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MaternalChildNutrition,11(4):-
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奶瓶和吸管杯的使用与幼儿的饮食和能量摄入有关
原文标题：Bottleandsippycupuseisassociatedwithdietandenergyintakeintoddlers
原文作者：SivanBen-Avraham,ChristelJ.Hyden,JasonFletcher,KarenA.Bonuck
译 者：钟林娜
编 辑：李雨晴
责任编辑：汪 鹭
1.前言婴幼儿饮食的特点是从液体饮食转向固体饮食。一般建议在1岁前断奶，对于非母乳喂养的幼儿，从奶瓶中断奶的过程与此类似;但约有20％的2岁儿童仍使用奶瓶。长期使用奶瓶与儿童龋齿，缺铁性贫血和超重/肥胖的发生有关。我们先前对喂养幼儿研究（FYCS）数据的分析发现，从奶瓶中断奶的干预措施减少了奶瓶的使用和能量的摄入，但没有影响超重的发生。原因之一可能是带盖的幼儿水杯（包括防漏（带阀门）杯和不防漏杯）——“吸管杯”部分替代了奶瓶。在大多数随访期间，干预组和对照组的吸管杯消耗量相当。仅在15个月的随访中发现吸管杯和盎司的消耗量有所不同（干预组和对照组分别为每天2.6杯和1.9杯，每天分别为12.8盎司和9.4盎司）。
与奶瓶相比，有关吸管杯使用情况的数据有限，并且没有纳入营养数据或吸管杯类型的规格。加拿大的一项研究表明，1-2岁的儿童中有86％使用吸管杯，47％使用奶瓶，73％使用无盖杯子。最常见的吸管杯饮料是果汁（81％），其次是牛奶（39％）。相反地，牛奶是奶瓶中最常见的饮料（68％），其次是果汁（31％）。在一项关于儿童龋齿的研究中，69％的1-6岁儿童使用了奶瓶，22％的使用了吸管杯，6.5％的使用了两者。吸管杯中最常见的是果汁和甜茶。研究人员指出，吸管杯和婴儿奶瓶的使用方式相似，对牙齿的伤害也相似。在我们先前对FYCS数据的分析中，有50％的参与者在12个月大时使用了吸管杯，而在24个月大时80%的参与者使用了吸管杯。因此，吸管杯的使用在幼儿中很常见，并且可能已超出其作为过渡工具的基本功能。
有关婴幼儿饮食的最新数据大部分来自两项大型FITS研究（年和年的《喂养婴儿和幼儿研究》）。FITS研究了食品和营养水平上的饮料摄入模式；饮料在12-14个月时占总能量的43％，在19-24个月时占总能量的36％。根据喂养指南，9-11个月大的母乳喂养婴儿需要消耗50％的能量和42％的蛋白质，以达到建议的膳食参考摄入量。对于1-2岁（幼儿）饮食中固体和液体食物的适宜比例，尚无明确的指导原则。
奶瓶和吸管杯的广泛使用以及缺乏饮食角度的建议和指导，突显了我们对这些容器在幼儿饮食中的作用认知的空白。此外，我们先前发现，FYCS干预组和对照组中，在12到24个月之间奶瓶使用减少与吸管杯使用率增加一致。因此，我们在FYCS队列中进行了一项观察性研究，以探讨两岁时营养摄入变化，重点是通过饮用容器（例如奶瓶和吸管杯）传递的能量。我们的研究问题是：通过这些饮水容器（PEDC）获得的能量高（或低）与幼儿的营养摄入量和食物供应量差异有关吗？
2.材料与方法研究人群FYCS是一项随机对照研究，招募了来自纽约布朗克斯WIC补充喂养计划站点的11-13个月大的孩子，他们每天消耗≥2瓶牛奶或果汁。主要纳入标准包括：父母/监护人可以报告孩子过去24小时饮食摄入量；孩子具备参加人体测量的能力。排除标准包括：非单胎出生的孩子，出生体重3磅，4盎司，以及患有干扰喂养或发育的疾病。FYCS的详细信息已在其他地方发表。研究流程随机分组后，通过双语（英语-西班牙语）研究助理（RA）获得了人体测量学，社会人口学和饮食摄入量评估的基线情况。饮食评价和人体测量学评估在每季度一次的WIC随访时获得。由于不能总是按计划完成出勤，因此通过回顾图表获得人体测量数据，并通过电话完成饮食访谈。因此，获得额外的人体测量和调查内容并不复杂。本研究得到蒙特菲奥雷医疗中心机构审查委员会的批准。参加者得到了补偿。饮食摄入评估训练有素的研究助理采访了熟悉孩子饮食的父母或近亲。每季度一次的访问时，收集饮食信息。尽管本研究在10天内进行了针对该人群亚组的24小时后的第二次随访，但本文仅提供研究参与者每季度的24小时第一次随访结果。使用营养数据系统（NDSR）研究了随访的24小时饮食评估，这一评估方法在很多地方被详细介绍。简而言之，NDSR是一种采用多程方法的计算机系统，它包括四个数据收集步骤：（1）获取24小时内的摄入量概况；（2）进行审查以探索进食间隔，漏餐等；（3）进行审查以获得更详细的信息，例如消耗量，使用的饮用容器；（4）最终审核。为了更好地确定食物量，使用标准的NDSR食品量手册，食品模型，量杯和服务碗，样品杯和奶瓶。特别注意收集奶瓶和杯子的数据，并借助样品杯，吸管杯和瓶和/或带图片的食物量手册进行记录，未对所使用的吸管杯的类型进行说明。对于监护人报告的每种饮料，研究助理都会提问孩子是否使用了奶瓶、杯子、吸管杯或其他容器，例如果汁盒或其他预包装的饮料。人体测量在WIC诊所测量基线体重（kg）和身高（cm）。给幼儿穿好干净尿布或内衣后，使用数字秤称体重。身高是根据三次测量值的平均值计算得出的，误差范围为±0.5厘米。年龄和性别标准化的z得分来自世界卫生组织（WHO）性别和年龄标准化的增长图表，使用WHO宏进行调查数据分析。协变量测量根据研究助理地调查结果收集了受众特征，包括孩子的年龄、性别和种族，父母的受教育程度、出生地和对孩子体重状况的了解。干预组WIC营养学家在基线图的指导下进行了干预教育，介绍了长时间使用奶瓶的三个主要潜在影响：超重，龋齿和铁缺乏症。建议父母逐渐用杯子代替奶瓶，但没有指定过渡杯的类型。营养学家建议如果有父母担心溢出的情况，建议使用只覆盖一半的带盖杯子。干预组还在基线时还收到了一个带盖的硬喷嘴（无阀），6盎司的吸管杯和一本手册，概述了流程图的关键点。对照组对照组接受了基线和随访评估，随后接受了标准的WIC营养咨询，其中不包括干预措施的教育材料。营养分析使用营养协调中心（NCC）开发的NDSR版收集膳食摄入数据。最终计算使用NDSR版完成。NDSR的数据库会更新分析数据，同时保持营养谱与数据收集所使用的版本相同。NDSR为数据库中的所有食物提供了完整的营养成分。NCC食品供应计数系统由9个组和个子组组成。NDSR根据《美国人饮食指南》或FDA的食用量分配标准为每种食物分配食用量。数据分析作为一项观察性研究，我们的分析结合了干预组和对照组的数据。主要的暴露变量是通过饮水容器（PEDC）摄入的能量比例，即婴儿奶瓶和吸管杯的摄入量。研究结果包括：总能量，大量和微量元素以及饮料和食物的摄入量。根据PEDC低于/高于中位数，在每个时间点将暴露量二分，将样本分为低（LOW-C）和高消耗者（HIGH-C）。我们比较了时间点0（基线，平均年龄12.6个月）和随访时间点1（T1，平均年龄15.6个月），时间点2（T2，平均年龄18.7个月），时间点3的LOW-C与HIGH-C结果（T3，平均年龄21.7个月）和时间点4（T4，平均年龄24.8个月），并进行t检验或MannWhitneyU检验。我们使用单因素方差分析描述了纵向变化。对于线性的暴露变量，我们采用具有随机截距的线性混合模型。线性混合模型非常适合用于纵向数据分析，因为它们将所有可用数据合并到生成估计中（与普通最小二乘模型不同，后者仅分析来自具有完整数据的参与者的数据）。以年龄，性别和基线身高体重校正了以总能量摄入作为结果变量的模型，以修正可能的影响。根据性别和年龄调整了预测微量营养元素密度的模型。目前尚无衡量体重的方法，因此我们选择在这些模型中不包括基线体重。能量摄入的调整被纳入结果变量本身。使用SPSS20（进行统计分析，其双尾P值0.05被认为具有统计学意义。3.结果样本分析FYCS招募了n=个儿童/父母双亲。入选后不合格的父母之一被排除。此外，研究助理认为n=9的受试者，饮食访谈不可靠（例如，在过去24小时中父母不在孩子身边）因此被排除在外。在1年的随访中（平均=12.2个月，范围9.8-16.7个月），可获得n=（35％）名儿童的数据，干预组的保留率为33％（名中的49名），对照组的保留率为37％（个中的55个）。对失访者和进行了1、2、3或4次随访的人分别进行详细分析比较并未发现儿童的基线体重，z评分，基线能量摄入，奶瓶的能量摄入量和奶瓶数量。此外，在儿童或成人的所有人口统计学特征上均未发现差异。数据描述在基线时，参加访谈的护理人员中有95％（n=）是母亲，其余为父亲2％（n=7）和其他亲戚/护理人员2％（n=7），其中1％（n=3）没有确定照顾者。表1列出了n=名FYCS受试者的基线人口统计数据，其中包括基线饮食数据。基线时的平均年龄为12.6个月，其中48％的参与者是男孩，35％儿童的重高指数达到了正常范围的85％。超过55％的母亲和48％的父亲在美国出生，而62％以上是西班牙裔。表2列出了基线和随访时有关饮用容器，能量和固体摄入量的数据。在12到24个月之间，饮用容器的使用量从每天5.5降至4，而通过饮用容器消耗的盎司也是如此（从34盎司/天降低到25盎司/天）。通过瓶子消耗的能量百分比从49％降低到12％，而通过吸管消耗的能量百分比从3％增加到20％。在事后分析中，所有基线饮水容器测量值均与其他时间点不同。此外，从瓶子，吸管杯和固体中摄入能量的T1和T2分布也存在一些差异。表3列出了LOW-C组与HIGH-C组的营养摄入量。LOW-C组在基线，T1和T2时的总能量摄入较高，而在基线和T1时的总能量脂肪百分比较低。在LOW-C组中，所有时间点的总糖能量百分比均较低，并且在基线，T1，T2和T4时膳食纤维的摄入量较高。在LOW-C组中，所有时间点的维生素D密度（mcg/kcal）和钙密度（mg/kcal）均较低；在所有时间点以及在T1，T2和T4处，钠和铁的绝对摄入量均较高。表4列出了LOW-C与HIGH-C的饮料摄入情况。基线时的总牛奶摄入量相似（LOW-C组2.4份/天，HIGH-C组2.3份/天），此后LOW-C组的总摄入量要低约一份。全脂牛奶的摄入也观察到类似的情况。表5列出了选定食物组的食物供应情况。水果和蔬菜的摄入量差异很小。在谷物食品组中，LOW-C组在T1和T2时食用更多的面包，在T0，T1，T2和T4时面食/大米和其他煮熟的谷物的量约为面包的两倍（分别为2份和1.2份）。肉类和鱼类的摄入量以及乳制品的情况也类似（在T0，T1和T2较高）。LOW-C组的固体脂肪和糖（在T0和T1）和蛋糕，饼干和其他甜点（在T0，T1，T2和T3）的摄入量较高。表6列出了在LOW-C组和HIGH-C组中所选营养素摄入量与《美国人饮食指南》的比较。尽管两组的能量摄入均超过了建议，但LOW-C组的偏差更大（–％与–％）。两组的膳食纤维和维生素D摄入量均低于推荐量，而LOW-C组在整个随访过程中膳食纤维摄入量的偏差越来越小，而维生素D摄入量的偏差越来越大。在T1和T4时间点，LOW-C组的钠摄入量超过上限。线性混合模型（表7）在控制基线年龄，基线体重和性别的模型中，总PEDC与总能量摄入减少有关[β=-5.8，P值=0.，95％CI（-10.96，-0.6）]；通过饮用容器消耗的能量每增加10％，将导致总能量摄入减少58千卡/天（约每日总能量减少5％）。在类似模型中测试容器的绝对能量摄入时，它与总能量增加相关（β=0.97，P值0.，95％CI：0.57，1.37）；饮水容器每消耗大卡热量，就会增加97千卡/天的总能量摄入量。当分别测试奶瓶的能量百分比和吸管杯的能量百分比时，未发现相关性[奶瓶：β=?4.25，P=0.，95％CI（-8.8,0.3）；吸管杯：β=?2.2，P=0.％CI：-10.3,5.9]。在所有四个预测总能量的模型中，性别与年龄之间都存在显着的相互作用，这表明女孩的总消耗量随时间的增长速度快于男孩（β=18.7，β=11.9，β=20，β=18.2）。P均0.01]。我们还测试了PEDC与维生素D，钙，钠和铁的营养密度（每大卡的标准摄入量）之间的关联。在控制年龄和性别的模型中，PEDC与每千卡的维生素D和铁摄入量呈正相关（分别为β=0.16，β=0.2），与每千卡的钠摄入量呈负相关（β=-19.8），所有P值均≤0.。通过饮水容器消耗的能量每增加10％，铁的摄入量每千卡将增加2mg，维生素D的摄入量每千卡将增加1.6mcg，钠的摄入量每千卡减少mg。我们没有发现其与钙摄入有显着相关性。4.讨论这是第一项分析奶瓶和吸管杯(PEDC)的能量摄入比例与幼儿饮食和能量摄入之间纵向关系的研究。这项观察性研究被嵌套在一项每天饮用量≥2瓶的1岁儿童断奶干预的随机试验中。在这些试验数据中，干预与奶瓶使用的减少有关，但与体重结果无关。在两组中，奶瓶使用量的减少与吸管杯使用量的增加是平行的。因此，我们开始探索它们与营养测量的协同影响。在这里报道的观察数据(即忽略随机化)中，1-2岁儿童的PEDC与饮食质量有混合的联系。例如，低的PEDC既有有利的结果(例如，总糖摄入减少，摄入更多的膳食纤维和铁)和不利的结果(更多的固体脂肪，钠和糖果)。在能量摄入方面，饮用容器每增加10%(即较高的PEDC)，日总能量摄入就会减少约5%。
关于使用容器和饮食摄入的研究很少;对吸管杯使用的观察通常不描述它与饮食结果的关系)。这里，PEDC从12个月时的52%下降到24个月时的33%，这一结果表明在12个月时饮料能量占比略高于FITS，但在24个月时的饮料能量占比相似(12-14个月时为43%，19-24个月时为36%)。在2-年NHANES(国家健康和营养调查)中，饮料(牛奶、%果汁、水果饮料和软饮料)为从出生到5岁的儿童的饮食提供了千卡/天的能量(总能量的43%)。我们相对较高的12个月PEDC可能是由于样本选择于高奶瓶使用(≥2/天)的儿童。
尽管食物的总重量(克)相当，但在约18个月之前，每天摄入较少PEDC的儿童总能量摄入较高。在线性混合模型中，PEDC与总能量呈负相关。我们的样本对象每天的能量摄入(从千卡/天到千卡/天)与年12至23个月大的幼儿平均千卡/天的能量摄入相当。在我们的FYCS中，能量和大部分营养素的摄入量随着年龄的增长和从食物中获得的能量的百分比增加而增加。然而，摄入餐桌食物较少的幼儿(19-24个月大)消耗更多的食物，且消耗的卡路里和那些摄入较多餐桌食物的幼儿消耗量近乎相等。在调整后的模型中，饮用容器中消耗的绝对能量与总能量的增加有关。NHANES-年调查发现，2-5岁多喝牛奶、%果汁、果汁饮料和苏打水的儿童总能量摄入增加。NHANES-年调查结果则显示，4-18岁的儿童每天摄入的能量越多，橙汁的消耗量就越大。
我们的数据表明，饮用容器的使用与饮食质量有关。正如预期的那样，LOW-C组从15个月以后摄入的维生素D和钙较少，牛奶摄入量较低，面包、肉类、乳制品、固体脂肪、糖果和烘焙食品的摄入量较高。钙、维生素D和饱和脂肪酸的摄入量较低，这与12至24个月大的幼儿中牛奶是这些营养素的主要来源的研究结果相符。LOW-C组的膳食纤维、铁和钠的较高摄入量与FITS的研究结果相当，其中这些营养素的主要来源是固体食物。
我们研究的优势包括使用了一个详细的多阶段饮食摄入访谈，其中包含了对饮料瓶类型的测量。据我们所知，以前的研究未能结合饮用容器的使用和饮食摄入的数据。此外，由于访谈之间的间隔时间相对较短，我们的研究增加了有限的关于两岁时饮食变化的知识。然而，FYCS并不是一个具有代表性的样本，我们的研究结果反映了低收入、以西班牙裔为主的城市家庭的饮食摄入量和喂养方式。此外，只有当儿童非水瓶装饮料的摄入量高于推荐量时，他们才会被招募。数据收集方面的一些限制值得考虑;使用单一的24小时饮食回忆和可能的前后不一致的护理人员访谈在整个随访期间可能纳入错误的饮食摄入估计数据。另一个需要考虑的限制是我们的低保留率。我们的研究随访依赖于WIC的定期访问，这些访问时间经常改变，因此导致错过了访谈。而且，我们无法检测并分析在随访中丢失的数据和保留的数据之间的差异。因为我们提供吸管杯给干预组的受试者，一些潜在的偏倚可能已经影响了我们的结果。但是，除了第一次随访外，所有其他时间点的干预组和对照组使用吸管杯情况都有可比性。
我们发现PEDC和总能量之间存在负相关，这一结果挑战了先前试验的前提，即作为液体摄入的卡路里无法得到很好的调节，可能导致能量摄入过量。最近的一篇综述并不支持液体卡路里与固体卡路里处理方式不同的前提，而之前的一篇综述引用了相互矛盾的数据，也没有分析儿童的数据。能量摄入的差异以及相似的食物消耗量表明，HIGH-C组的饮食具有较低的能量密度(每单位重量食物的能量，通常为千卡/克)。对儿童(2至6岁)的研究发现，尽管在一顿饭和一天的测试过程中能量密度不同，但所摄入的食物重量是一致的，从而导致能量密度降低时总能量摄入减少。FITS发现，幼儿食用较少的餐桌食物，通过大量进食来维持相近的热量摄入。
这一发现的一个可能解释机制是食物量改变幼儿饥饿感和饱腹感的能力。在年龄较大的婴儿中，果汁摄入过多、配方奶粉不足或稀释、以及难以过渡到固体食物是导致他们发育不良的原因。一项针对发育不良儿童的病例对照研究发现，与对照组相比，他们消耗的总能量略低，且更多地使用奶瓶。我们认为这也可能出现在正常体重和正常能量摄入的儿童内。
5.结论我们的发现为婴儿在2岁时大量使用吸管杯和奶瓶提供了新的证据，同时也表明有必要收集全国范围内有代表性的使用饮料瓶的数据，以及它们与饮食和健康结果之间的关系。2岁时使用容器饮用饮料与食物和营养摄入明显相关。在我们的样本中，饮食质量的影响与那些通过饮料瓶摄入较少能量的影响混合在一起，这些人摄入了更多的铁和膳食纤维，同时还摄入了更少的钙、维生素D和更高的钠。未来的研究应有更充足的数据，以明确关于饮食适当、过度或者长期使用的建议量，和使用饮料容器(奶瓶和各种吸管杯)的饮料类型以及免费食品的类型。下滑显示更多
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