杨慧霞
教授、主任医师、博士生导师；中华医学会围产医学分会主任委员；中华医学会妇产科分会产科学组组长；医院妇产科主任；
妊娠期孕妇的免疫力降低，一方面可以抑制机体的炎症反应从而增加母体对胎儿抗原容受性，另一方面，可能会增加孕妇和胎儿对某些传染性疾病的易感性。因此，一些引起健康成人和儿童轻到中度疾病的感染，在妊娠期将会导致母、胎严重的并发症。另外，孕期感染可能导致母婴间传播或胎儿的先天性感染。本文主要介绍妊娠期巨细胞病毒及弓形虫感染的诊断与处理，以期为临床医生对预防和管理妊娠期上述感染提供参考。
巨细胞病毒感染
巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)是一种广泛存在的双链DNA病毒，主要通过性接触或直接接触受感染的血液、尿液或唾液传播，平均潜伏期大约为28~60天，CMV感染首先诱导机体特异性IgM抗体的产生，随后出现IgG抗体。孕妇原发性CMV感染是指孕妇以往未曾感染过CMV，感染2~3周后可表现出病毒血症。虽然成人CMV的感染通常是无症状的，部分患者可出现畏寒、发热，乏力，肌肉酸痛，白细胞、淋巴细胞增多，肝功能异常和淋巴结肿大等类似单核细胞增多综合征的表现。原发性感染后，CMV仍然潜伏在宿主细胞中，可导致复发性感染。复发性CMV感染则是指潜伏在体内的病毒被重新激活，或再次感染外源性其他血清型的病原体。美国报道妊娠期原发性CMV感染的发病率为0.7%~4%，复发性感染的发病率高达13.5%。
CMV母婴间的传播母婴间的传播途径主要包括：孕期经胎盘传播的宫内感染，被称为先天性CMV感染。阴道分娩时经过生殖道分泌物传播或者产后经乳汁传播给新生儿被称之为围产期感染。一旦发生宫内CMV感染，新生儿出现后遗症的风险高，另外两种方式感染的新生儿多无症状而且也不合并严重后遗症。孕妇原发性CMV感染后，宫内胎儿感染率高达30～40%。孕妇复发性CMV感染宫内垂直传播的率仅为0.15%~2%，胎儿也极少受累。
先天性CMV感染的新生儿出时大部分生无症状，12%~18%的婴儿会在出生时出现症状或体征，主要包括：黄疸、皮肤出血点、血小板减少、肝脾肿大、发育迟缓、心肌炎和非免疫性水肿等。这些婴儿中约25%会出现远期后遗症。近30%严重感染婴儿会死亡，65%~80%存活者并发严重的神经系统的后遗症，先天性听力丧失是该类感染最严重的后遗症。
妊娠期CMV感染的诊断大多数成人原发性CMV感染是无症状的，因此，识别孕妇原发性CMV感染十分困难。如果孕前的免疫状态未知，孕妇原发性CMV感染的诊断应基于特异性IgM抗体的检查。然而，特异性IgM抗体阳性孕妇只有10%~30%为原发性感染，复发感染孕妇中也可检出IgM抗体，并且原发性感染数月后血清中还可检出IgM抗体，部分为IgM抗体假阳性者。
妊娠期原发性CMV感染诊断：（1）检测孕妇血清抗体水平，间隔3-4周后重复测定。诊断依据初次血清IgG抗体阴性的孕妇，复查时出现特异性抗体，或者IgG抗体滴度增加4倍。（2）IgG抗体亲和力测定：亲和力指数＜30%，提示CMV为近2~4个月内的原发性感染。利用IgM抗体阳性伴随低亲和力IgG抗体在诊断原发性CMV感染方面优于单纯血清抗体检测。亦可以通过病毒的分离培养或PCR检测感染的血液、尿液、唾液、宫颈分泌物或母乳汁来诊断CMV。
先天性CMV感染的诊断孕妇原发性CMV感染，或者胎儿超声检查可疑胎儿CMV感染需要经过产前诊断确诊。胎儿CMV感染超声征象包括胎儿腹部和肝脏钙化、肝脾肿大、肠管或肾脏回声增强、腹水、脑室扩张、颅内钙化、小头畸形、胎儿水肿和生长受限等。然而，上述征象并不具有特异性，也可以发生于其他胎儿异常如胎儿非整倍体异常。因此，这些征象单一指标出现预测先天性CMV感染的价值较低。胎儿CMV感染的诊断：羊水病毒培养或PCR方法检测病毒DNA。妊娠21周前羊水检测诊断先天CMV感染的敏感性较低，推荐妊娠21周后进行羊水检测。尽管羊水培养阳性或PCR检测能够准确预测先天CMV感染，但是并不能够预测先天CMV感染的严重程度。不推荐通过检测胎儿脐血IgM抗体或病毒DNA对于胎儿感染进行诊断。主要因为脐带血检测CMV感染的敏感性低于羊水检测，而且经腹脐静脉血穿刺风险亦较高。
妊娠期母儿CMV感染的处理目前尚没有用于治疗孕妇或胎儿CMV感染的方法。
不推荐对孕妇进行CMV的常规血清学筛查。通过母体IgM抗体的筛查不能够区分原发性感染还是复发性感染，因此，限制了其在咨询胎儿风险中的应用。
弓形虫感染
弓形体病是由弓形体引起。人类主要通过食用了受污染的没有煮熟的肉类、食物和水，或者与感染弓形体的猫（唯一最终宿主）密切接触等途径感染。弓形体感染通常是隐匿的，只有少数患者在经过了5~18天的潜伏期后表现为一些非特异性的症状。弓形体病最常见的临床表现为淋巴结肿大(10%~20%)，其他症状包括发热、盗汗、肌痛和肝脾肿大。急性感染后，特异性的IgM抗体很快出现，并于1个月内达到峰值。感染数周后可在血清中检测到IgG抗体，同时机体获得对弓形体的免疫力。值得注意的是，高滴度的IgG、IgM抗体可能在血清中持续数年，因此，IgM抗体阳性不一定是近期感染。
弓形体母婴间的传播
胎儿弓形体感染几乎都是通过孕妇的初次感染所致。在妊娠期妇女感染弓形体后可通过胎盘导致胎儿宫内感染。感染了弓形体的孕妇未得到及时的治疗，则胎儿发生宫内感染的风险为20%~50%。随着孕周的增加，弓形体的垂直传播的风险也逐渐增加，在妊娠早、中、晚期宫内传播发生率分别为10%~15%，25%和超过60%。然而胎儿越早被感染，病情就越重。
大部分宫内感染的胎儿在出生时无症状，但是高达90%感染弓形体的婴儿会出现后遗症，包括脉络膜视网膜炎以及随后出现的严重视力障碍，听力丧失，或严重的神经发育迟缓，甚至死亡。其他先天弓形体病的临床表现包括皮疹、肝脾肿大、腹水、发热，脑室周围钙化，脑室扩大和癫痫等。
妊娠期弓形体感染的诊断
虽然从血液或体液中分离出弓形体能够确诊是急性感染，但是血清学检测其特异性抗体仍是主要的诊断方法临床实验室的弓形体病的血清学检测尚没有标准化，其检测结果有较高的假阳性率和假阴性率。而且急性感染后，IgM可能持续存在数月或数年。特异性IgG、IgM的检测主要应用于孕妇可疑弓形体感染的初步筛查。
弓形体血清学检测结果的解释：（1）如果IgM（-）而IgG（+）则表明为既往感染，在免疫力正常的孕妇不会发生胎儿感染；（2）如果IgM和IgG均（-）则表明没有感染或者是新近感染尚没有足够的时间发生抗体的血清转化；（3）如果IgM和IgG均（+）则表明急性感染或者假阳性结果，需要在弓形体参比实验室进行进一步的确证。
如果临床怀疑急性感染，则应2~3周后重复血清学检测，以检测抗体滴度的增加是否符合近期感染。初次和重复的血清学检测需在同一实验室进行确证。
高亲和力的IgG抗体至少在感染3~4月以后才出现，如果为低亲和力IgG抗体，则提示是过去5个月内的初次感染，但是不能单独使用弓形体IgG抗体亲和力来确定是否是近期感染，需要结合IgM抗体试验的结果。
先天性弓形体感染的诊断
羊水的弓形体DNA的PCR检测是首选的诊断方法，因为其具有较高的灵敏度和特异性。羊水的PCR检测应在妊娠18周或18周后进行，并且在孕妇疑似感染4周后，以降低妊娠早期羊水检查的风险和检测结果的假阴性率。
超声检查亦可发现严重的先天性弓形体病，其征象包括脑室扩大、颅内钙化、小头畸形、腹水、肝脾肿大和胎儿宫内生长受限。
妊娠期母、儿弓形体感染的处理
急性弓形体感染的孕妇经过治疗并不能减少或消除胎儿感染的风险，但可能会降低新生儿先天性疾病的严重程度。急性弓形体感染的孕妇需应用螺旋霉素以减少宫内传播。螺旋霉素是大环内酯类抗生素，在胎盘中浓聚但不易穿过胎盘。对于已确诊或高度怀疑胎儿感染的孕妇，则需要加用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和甲酰四氢叶酸，因为该方案较螺旋霉素单用能够更有效杀灭胎盘和胎儿体内的弓形体，从而减轻受感染的胎儿的疾病严重程度。研究表明，对胎儿和1岁以内的婴儿进行治疗，对改善临床症状最有效。治疗有症状的先天性弓形体病的婴儿应联用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和甲酰四氢叶酸1年。
不推荐对孕妇进行弓形体病的常规血清学筛查。这主要是因为弓形体的常规血清学筛查面临许多挑战，包括相对较低的血清阳性率，这意味着大多数女性对弓形体易感；然而，血清学筛查作为预防先天性弓形虫感染的一种方法在血清学阳性率高的国家有最重要的价值，法国和澳大利亚需要常规产前筛查弓形虫。生活在特殊环境的孕妇，如猫主人应该做弓形虫滴度筛查。来自比利时的一项研究表明，通过开展孕妇咨询教育项目，如建议避免食用未熟透的肉或生肉，接触土壤时带手套，避免养猫，除非养的猫是经过饮食严格控制的真正的家猫，该项目的实施使孕妇的弓形虫感染率减少了63%。
来源：《全科医学论坛》期围产健康
作者：医院妇产科杨慧霞
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