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直播主题：《噪声性聋防治研究进展》
直播讲师：于宁国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心
直播形式：直播授课、互动答疑
精彩回顾●暂时性阈移与隐性听力损失●WHO的统计数据表明，全世界现有超过11亿人因噪声暴露而面临听力下降风险，且这其中约60%为青少年人群。
超过50%的人员首先在接触爆炸，工厂气锤及各类武器强脉冲噪声后发生TTS，但阈值恢复后，5—10年后逐渐出现听力下降，进入老年后言语识别率明显下降。
根据劳动卫生部门的报告，平均每年约左右人因听力损伤评残。
01临床表现与检测方法
脑干诱发电位波形
耳蜗电图中SP/AP值
高频测听
噪声条件下言语测听
尚未形成统一的诊断标准，文献中以各研究组方法为主。
文献采用的隐性听力损失动物模型判断方法一：
ABR阈值正常
阈上刺激ABRⅠ波潜伏期延长
阈上刺激ABRⅠ波幅值降低
文献采用的隐性听力损失动物模型判断方法二
文献采用的隐性听力损失动物模型判断方法三
02发病机制
1.带状突触（RibbonSynapse）病变学说
耳蜗突触病变（cochlearsynaptopsthy）
2.暂时性听神经纤维脱髓鞘学说
TransientauditoryNerveDemyelination
3.螺旋神经节细胞分型学说
TransientauditoryNerveDemyelination
耳蜗IHC与Ⅰ型SGN之间形成的突触结构为特殊的带状突触，带状体结构可保证与刺激强度相匹配量的神经递质得到释放，从而确保声刺激信号的等级化传导。
螺旋神经节细胞分为Ⅰ型与Ⅱ型
10个Ⅰ型神经元与1个内毛细胞相联
1个Ⅱ型神经元与20个外毛细胞相联
图E示某些基因沿频率响应轴的表达差异具有亚型特异性
图F示底回，中回，顶回中SGNs亚型的比例
模式图：
带状突触病变（cochlearsynaptopathy）：低剂量噪声可选择性损伤分布于内毛细胞轴侧的低自发放电率神经元及其带状突触。
Heminode结构的破坏导致动物产生永久性隐性听力损失。
03小结
●利用强脉冲噪声构建隐性●●听力损失动物模型●01研究内容
构建动物模型：
利用脉冲噪声（模拟武器射击噪声）作为噪声源
利用豚鼠作为模型动物开展
病理学研究：
利用透射电镜，对内毛细胞，Low-SR带状突触，半结，神经纤维等结构进行病理形态观察
预防性研究：
利用氢气进行预防性治疗，观察噪声损伤防护效果，分析机制。
脉冲噪声暴露设备
利用脉冲声音发生器，对豚鼠进行噪声暴露。豚鼠固定于特制的笼中，双耳廓距脉冲声导生筒5cm。
脉冲噪声声学特征
脉冲噪声声压峰值dBSPL，频率为8k，高声强主要集中于高频（4-20k），脉宽为0.25ms,间隔时间为6.5s。
脉冲噪声暴露次数及听力测试时间
1）隐性听力损失组噪声暴露15次，全聋组暴露次。
2）分别于脉冲噪声暴露前（BN），暴露后即刻（0D），一天（1D），一周（1W）以及四周（4W）进行ABR测试。
03小结
15次的脉冲噪声暴露可以产生稳定可靠的隐性听力损失动物模型
次的脉冲噪声暴露可以产生稳定可靠的全聋动物模型
●噪声导致隐性听力损伤病理●01内毛细胞
内毛细胞线粒体数量增加并呈极性分布
内毛细胞线粒体计数统计分析
各组实验动物线粒体技术差异显著，脉冲声损伤可导致线粒体数量增加。
02半结内髓板间出现异常物质，平行结构破坏
半结内结构正常髓板比例出现明显差异
三组实验动物半结区髓板正常比例统计结果示：各组间具有显著统计学差异。
03听神经纤维
神经纤维整体形态结构未见异常
听神经纤维髓鞘相对厚度计算方法
g-ratio计算方法：首先确定神经纤维断面最长轴L，与最长轴相垂直的神经纤维横径中最长内外径d1，d2。
g-ratio=d1/d2。
脉冲噪声不影响神经纤维髓鞘
三组实验动物g-ratio值无显著统计学差异，噪声暴露不会影响神经纤维髓鞘的厚度。
04小结
噪声性隐性听力损失会导致内膜细胞内线粒体的增加。
噪声性隐性听力损失会使带状体产生不同程度的损伤。
噪声性隐性听力损失会损伤半结结构，进而影响听神经的电活动。
噪声性隐性听力损失不会对神经纤维表面的髓鞘厚度产生影响。
●氢气预防噪声性听力损伤研究●毒性自由基增加是噪声性聋的主要致病因素，救治的关键在于恢复耳蜗内自由基平衡，阻止听毛细胞死亡；
机制：治疗窗（噪声暴露后七到十天）。Windowofopportunity
至少28种化合物被研究
疗效不理想
因此，探索寻找更有效的，特异性强的，无毒副作用的抗氧化物质是噪声性聋早期救治的关键。
01氢气抗氧化的特点
氢气是人体正常气体之一，属于国家标准允许的食品添加剂，呼吸氢气非常安全；
氢气本身结构简单，与自由基反应的产物反应生成水，不会有任何残留；
氢气分子比较小，能够非常容易的达到细胞的每一个部位，发挥有效的抗氧化作用；
氢的还原性比较弱，选择性中和ROS中毒性最强的羟自由基和亚硝酸阴离子；
作为一种抗氧化物质，氢气具有选择性强，易渗透，无毒，无残留，价格便宜等诸多优点，具有很长的临床应用前景。
02治疗方案
氢气治疗方案
高压氧治疗方案
耳聋高压氧治疗存在争议，美国指南是建议一个月内应用
高压氧治疗：压力2.0ATA，升压，稳压，降压时间分别为15min，60min，15min，共90min，1次/天，10天为一疗程。
03氢气预防隐性听力损伤的研究
氢气对噪声引起的ABR阈值，波幅保护作用明显
氢气对噪声引起的半结髓板结构保护作用明显
氢气有效预防带状突触与毛细胞的损伤
04吸入0.5%氢气有效减轻强噪声引起的听力损伤，达到25dB
05噪声暴露后不同时期进行高压氧治疗
噪声暴露后即刻进行高压氧治疗减轻16Hz的ABR阈值
噪声7天后进行高压氧治疗减轻click，4kHz，8kHz，16kHz阈值
噪声暴露后14天进行高压氧治疗效果不佳
高压氧治疗应安排在噪声暴露后7天内，超过14天有加重的风险
06氢气可以有效减少噪声引起的纤毛损伤
07高压氧治疗的影响
噪声暴露后即刻进行高压氧治疗可以减轻毛细胞损伤，减少纤毛缺失
噪声暴露后7天进行高压氧治疗可以减轻毛细胞损伤，减少纤毛缺失
噪声暴露后14天进行高压氧治疗可以减轻毛细胞损伤，减少纤毛缺失
高压氧和高浓度氢气可以改善噪声引起耳蜗内缺氧环境
高压氧和高浓度氢气可以减轻噪声引起的DNA损伤
氢可以直接或间接的清除有害自由基
1）噪声暴露后即刻：HS组LPO,MDA,·OH含量均较NS组低
2）噪声暴露后第七天：HS组LPO,MDA含量仍较NS组低
3）H2O2：噪声后即刻HS组显著低于NS组，噪声后第7天，差异消失，但仍低于正常对照组
饱和氢可以减少炎性因子如ICAM—1，TNF—α的含量，减轻缺血再灌注导致的炎症损伤
氢可以抑制白介素等炎症介质
1）噪声暴露后即刻：HS组IL—1，IL—6,TNF—α含量均较NS组高
2）噪声暴露后第7天：HS组组IL—1，IL—6,TNF—α含量仍较NS组低
3）ICAM—1：噪声后即刻和第7天，HS组含量均较NS组低
08小结
氢气对噪声性隐性听力损失具有防护作用。
在急性期其防护作用可使阈移减少40%，波幅下降减少30%。
氢气与高压氧对噪声引起的机械性和代谢性损伤有防治作用。
氢气预防作用好治疗，高压氧在损伤7天时应用效果最佳。
●展望●01隐性听力损伤诊断与防护标准亟待完善
在隐性听力损失的发病机制研究中，噪声相关的神经突出病变较为明确，但这类患者在听力学表现上并不会产生永久性阈移（permanentthresholdshift，PTS）。
在我国现已颁布施行的职业性噪声控制标准中，都是以不引起噪声性耳聋为前提条件而制定，执行的。
隐性听力损失小鼠模型的建立方法（8~16kHz,90dBSPL暴露2h），对于长期暴露于85dB噪声环境中的工作人群，可以推测其隐性听力损失的发病率可能远高于预期。
即使脱离了噪声的工作岗位，也不存在明确的听力下降，其神经突触所累积下来的损伤自身也不会修复，而且有可能在年龄老化等因素的作用之下，神经突触病变进一步加重。
02方向
缺乏隐性听力损伤诊断与防护标准
加强使用护耳器，耳塞等预防手段的科普宣传
积累高频测听的病例，寻找特点和规律，形成临床指南
探索噪声条件下言语测听特点和规律，形成国家标准
探索氢气等预防性作用明确的药物，化合物研究
互动答疑
Q:
长期在工地施工的人们，周围噪音是非常大的，此时应该如何保护自己的听力？
A:
在工地上工作，可以佩戴耳罩耳塞。市面上有很多种泡沫压缩成型的耳塞或者是硅胶的耳塞，都可以选择的。
佩戴耳塞呢，就是要掌握这个正确的佩戴方式，耳塞佩戴在左侧，一般是用右侧的手向上向后提起耳廓，这时候把这个耳道拉直，把耳塞放上去，这样效果会比较好。如果封的好，可以有25分贝的降噪效果，封的不好，仅有10个分贝的降噪效果，3个分贝的声音能量会变化一倍。在工地上工作，工作一段时间，应要远离噪声源，减少这个噪声能量的累积，如果在这个过程当中，出现了听力不适症状，如耳鸣耳闷，要及时就医。
Q:
市面上出现许多听力产品对于听力障碍人群购买时有什么选购建议？
A:
随着电子科技发展，听力设备逐渐普及，特别是助听器，进一步推动产品应用，在选择产品时，观察是否正规厂家生产，有没有相应的资质，助听器需要有医疗器械生产许可证，没有许可证代表不是医疗用途。
听力检查时判断，是言语评估还是定性评估，根据评估选择；听力损失有轻中重三级，对于听力产品要求不一样，医院做正规听力检查，根据医生指导，选择合适产品。
Q:
老年性耳聋和噪声有关系吗？主要是听觉器官退化还是噪声影响？老人听力下降把电视声音开的特别大会产生噪声影响听力的后果吗？
A:
老年性耳聋和噪声有一定关系，耳蜗内的毛细胞出生是一万六千个，毛细胞不能再生，接触强噪声等会导致毛细胞死亡，一旦死亡，无法再生，有一个累积过程，随着年龄增大，毛细胞死亡累积到一定程度，出现听力下降，如果有过噪声性听力问题，在噪声下可能有听力下降。
当电视音量超过合适的音量，会加重听力下降，建议佩戴助听器，如蓝牙助听器，将声音直接发送到助听器。老年性耳聋部分是和噪声有关，出现耳聋后注意对噪声的防护，噪声大会加重听力下降。
Q:
我国对于噪声限制有没有标准，如果超出限制应如何维权？
A:
国家对工作环境有明确噪声限制，安全范围是分贝小于85dB，时间小于8小时。这是一个相对安全的噪声工作环境。如果超过85dB，每超过3dB，工作时间减半。对噪声环境的问题，有更多的企业来
