本文作者：赵晶李进让
医院第六医学中心
脑卒中相关吞咽障碍
笔者近期收治了1例38岁的脑卒中后吞咽困难患者。该患者10个月前突发严重的脑干梗塞，主要表现为构音障碍、吞咽障碍、呼吸困难和平衡障碍，经过溶栓治疗后构音障碍和呼吸困难改善，遗留吞咽障碍和平衡障碍。经过康复训练、神经肌肉电刺激治疗、食管入口球囊扩张治疗（30余次）和肉毒素注射治疗，目前仍然依赖鼻饲管进食，偶可进食少许液体。我们对患者进行吞咽功能评估，包括反复唾液吞咽试验：3次/30s；饮水试验：I级，屡为呛咳；经口摄食功能量表（FOIS）：I级（几乎完全依靠鼻饲饮食）。下咽食道造影检查提示会厌谷及双侧梨状窝可见造影剂潴留，并可见明显误吸（见图1）。完善术前检查后我们为他实施了内镜下环咽肌切断术，术后第二天患者的进食状况得到了明显的改善，目前已术后1个月，患者可经口进食软食及部分固体食物，主要靠经口进食维持营养。
脑卒中吞咽障碍有哪些临床表现呢？
我国平均每年新增脑卒中病例约万，卒中相关性吞咽困难是脑卒中最常见的并发症之一，其发病率约为50-80%。脑卒中相关吞咽障碍主要临床表现包括吞咽困难、呛咳、误吸、流涎、吸入性肺炎等。反复呛咳导致患者恐惧进食，长期吞咽困难导致营养摄入不足，长期依靠鼻饲管或胃造瘘进行营养供给严重降低患者的生活社交活动，对患者的身心健康造成了严重的威胁，也给患者家庭和社会带来了沉重的负担。脑卒中患者为什么会出现吞咽障碍呢？吞咽是人类生命活动中原始而复杂的基本反射活动之一，其动作涉及40多对肌肉及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ颅神经及交感和副交感神经，需要口腔、咽、喉和食管的协同作用。脑卒中发生时会导致一或多个颅神经功能障碍从而导致不能完成吞咽动作，而环咽肌失迟缓是最为常见的脑卒中相关吞咽障碍，文献报道6-61%的卒中相关吞咽障碍是环咽肌失迟缓引起。环咽肌为咽与食管交界处的屏障，非吞咽时其处于张力性收缩状态，既可以防止吸气时空气流入胃中，又可防止胃内容物反流至咽喉部。吞咽时摄入的食团到达咽部刺激咽部相关神经调控系统引起吞咽反射，环咽肌松弛允许食物进入食管。环咽肌功能障碍即环咽肌失迟缓指在疾病状态下，食管上括约肌的顺应性被改变或信号传导受损导致咽出口阻力增加，食管上括约肌松弛不全。主要包括两方面：1.食道机械阻塞或最大开口直径受损；2.食管上括约肌开放与食团到达不协调。遇到该类患者我们应该进行哪些评估呢？应进行详细病史询向、全身和专科的体格检查、电子喉镜下的吞咽功能检查、电视x线吞咽造影检查、吞咽相关肌肉肌电图检查、上食管括约肌压力测定等。图1电视x线吞咽透视检查示会厌谷及梨状窝大量造影剂潴留
图2电子喉镜下的吞咽功能检查会厌谷及双侧梨状窝可见大量食物残留
脑卒中吞咽障碍我们有哪些可以选择的治疗方法呢？首先治疗原发病，即针对脑卒中进行专科治疗，部分患者随着病情好转吞咽功能得到不同程度的恢复。配合病因治疗的同时可进行吞咽功能康复训练、电刺激辅助吞咽功能康复训练、食管入口球囊扩张术、环咽肌肉毒素注射治疗等。在治疗期间，可以进食的病人应给予易于吞咽的固体食物，以减少食物误吸的发生，对于完全不能进食的病人应通过胃肠外营养、鼻饲或胃造口术保证患者的营养摄入。当上述治疗效果欠佳时可考虑选择环咽肌切断手术治疗。环咽肌切断术通过增加食管入口直径，降低食管上括约肌压力、减少对食团的阻力而使症状得以缓解或消失。手术成功的先决条件包括具有完整的吞咽反射，食团能顺利通过口咽部，已明确有环咽肌功能障碍且无胃食管反流。内镜下CO2激光环咽肌切断术具有安全、创伤小、费用低、效果确定等优点。需要强调的是环咽肌切断术不仅是治疗手段，也可作为诊断方法。对于主诉吞咽困难但影像检查阴性的病例全面仔细评估后可选择内镜下环咽肌切断术进行诊断性治疗。
图3-4示应用CO2激光将环咽肌切断以扩宽食道入口，手术前后对比可见食管入口扩宽
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