6.骨关节损伤
6.1骨盆损伤
6.1.1相关标准条款
骨盆倾斜，双下肢长度相差px以上(4.7.7.a七级)
骨盆倾斜，双下肢长度相差px以上(4.8.7.a八级)
骨盆倾斜，双下肢长度相差px以上(4.9.7.a九级1
骨盆倾斜，双下肢长度相差50px以上(4.10.7.a十级)
女性骨盆严重畸形，产道破坏(4.7.7.b七级)
骨盆严重畸形愈合(4.9.7.b九级)
骨盆畸形愈合(4.10.7.b十级)
6.1.2.操作与释疑
骨盆畸形愈合：骨盆骨折后明显错位愈合，
骨盆严重畸形愈合：骨盆骨折后严重错位愈合，致使骨盆环状结构的完整性和对称性遭到破坏。
女性骨盆严重畸形，产道破坏：常见于育龄妇女骨盆多处骨折，尤其是骨盆环的多处骨折。骨盆环(骨盆入口)正常结构破坏，形状明显不规则，前后径或左右径等显著短缩；骨盆环内缘不光滑、有骨痂向内突出生长，影响胎头入盆。尾骨、坐骨、耻骨下支等骨折畸形愈合，骨痂向出口内突出生长致使骨产道出口狭窄。上述情况为产道遭到破坏。
6.2骨、关节损伤
6.2.1相关标准条款
椎体骨折：二椎体以上压缩性骨折(4.8.3-b八级)
一椎体粉碎性骨折(4.9-3.b九级)
一椎体l／3压缩性骨折(4.10.3.c十级)
四肢长骨骨折：一骺扳以上粉碎性骨折(4.9.9.h九级)
骺扳以上线性骨折(4.10.1O_h十级)
6.1.2.操作与释疑
上述以原发性骨折评残的条款需注意：椎体骨折应常规摄脊柱正侧位片及相关椎体CI’平扫，或MRI片，椎体骨折在CT。片上仅表现为椎体骨皮质多处断裂，不能视为本标准所指的椎体粉碎性骨折，本标准所指的椎体粉碎性骨折系椎体爆裂性骨折。
骺扳骨折条款是时针对青少年四肢长骨骨骺尚未愈合情况而言，在这阶段的由于骨骺未愈合损伤后，会影响骨骼发育。该条款不适用于成人骨骺愈合后的四肢长骨干骺端骨折。
6.3损伤后肢体丧失功能
6_3.1相关标准条款
三肢完全丧失功能(4.1.7.d一级)
二肢以上完全丧失功能(4-2.7.c二级)
一肢完全丧失功能，另一肢丧失功能50％以上(4.3.9.d三级)
一肢完全丧失功能(4.5.10.d五级)
一肢丧失功能75％以上(4.7.9.f七级)
一肢丧失功能50~／0以上(4.8.10.f八级)
一肢丧失功能25％以上(4.9.9Ii九级)
一肢功能丧失10％以上(4.10.10.i十级)
双上肢前臂旋转功能完全丧失(4.9.9.c九级)
双上肢前臂旋转功能丧失50~／0以上(4.10.10.c十级)
6-3.2操作与释疑
(1)存在致肢体功能障碍的器质性损伤。如肢体骨骼、软组织、神经原发性损伤，虽经治疗后，仍遗留肢体关节活动功能障碍的；(2)一肢丧失功能的百分比是该肢体各关节功能丧失的总和；(3)正确、规范的测量关节活动度是保证评定结果的关键步骤，(4)骨性损伤测量被动活动，神经损伤测量主动活动；(5)单侧肢体损伤的关节活动度与健侧比较，双侧损伤的与正常值比较；(6)关节功能障碍的鉴定时机应在骨折临床愈合后；(7)关节功能障碍程度要结合损伤部位、治疗、功能锻炼情况综合分析，
7.阴道狭窄
通常，阴道在正常扩张状态下成人宽px，儿童15.75px一31.25px；深度，成人px.1px，儿童62.5px一px。成人阴茎勃起时长1Ocm5px，直径62.5px7.5px。据此，外生殖器解剖结构破坏、瘢痕形成使阴道口闭锁，即指阴道口封闭；阴道严重狭窄、功能严重障碍可考虑阴道宽度成人小于25px，儿童小于O12.5px：阴道狭窄、功能障碍可考虑阴道宽度小于50px，儿童小于25px：阴道狭窄、严重影响功能可考虑阴道宽度小于75px；阴道狭窄、影响功能可考虑外生殖器结构破坏致大阴唇不对称或瘢痕形成使阴道口略有缩小或改变，扩张宽度小于px。
8.尿道狭窄
尿道严重狭窄：尿道造影检查示尿道狭窄处管径＞1／2正常管径。
尿道狭窄：尿道造影检查示尿道狭窄处管径＜1／2正常管径9.大便失禁难以恢复
判断标准：
大便不能制控：
肛门括约肌收缩反射很弱或消失：
直肠内压测定，肛门注水法＜pxH20。
10.耳损伤
L0.1耳郭损伤
耳郭缺损
双侧耳郭缺失(或严重畸形)(4.5.2.i五级)
一侧耳郭缺失(或严重畸形)，另一侧耳郭缺失(或畸形)50％以上(4.6.2.g六级）
一侧耳郭缺失(或严重畸形)，另一侧耳郭缺失(或畸形)1O％以上(4.7.2.f七级)
一侧耳郭缺失(或严重畸形)(4.8.2.e八级)
一侧耳郭缺失(或畸形)50％以上(4.9.2.i九级)
一侧耳郭缺失(或畸形)10％以上(4.10.2_m十级)
耳郭缺损伴听力障碍
双耳极度听觉障碍伴双侧耳郭缺失(或严重畸形)；或双耳极度听觉障碍伴一侧耳郭缺失，另一侧耳郭严重畸形(4.2.2.d二级)
双耳极度听觉障碍伴一侧耳郭缺失(或严重畸形)(4.3.2.f三级)
一耳极度听觉障碍，另一耳重度听觉障碍，伴一侧耳郭缺失(或严重畸形)，另一侧耳郭缺失(或畸形)50％以上(4.3.2.g三级)
双耳重度听觉障碍伴双侧耳郭缺失(或严重畸形)；或双耳重度听觉障碍伴一侧耳郭缺失，另一侧耳郭严重畸形(4.3.2-h三级)
双耳极度听觉障碍(4.4.2.e四级)
一耳极度听觉障碍，另一耳重度听觉障碍伴一侧耳郭缺失(或畸形)50％以上(4.4.2.f四级)
双耳重度听觉障碍伴双侧耳郭缺失(或严重畸形)(4.4.2.g四级)
双耳中等重度听觉障碍伴双侧耳郭缺失(或严重畸形)；或双耳中等重度听觉障碍伴一侧耳郭缺失，另一侧耳郭严重畸形(4.4.2.h四级)
双耳重度听觉障碍伴一侧耳郭缺失(或畸形)50％以上(4.5.2_h五级)
双耳中等重度听觉障碍伴一侧耳郭缺失(或严重畸形)(4.5.2_i五级)
耳郭严重畸形：指耳郭由于疤痕形成、挛缩，使正常耳缘、耳轮及耳垂等均失去正常形态。
耳郭畸形：指耳郭由于局部疤痕形成、挛缩，使正常耳缘、耳轮及耳垂
等部分失去正常形态。
耳郭缺失面积的计算方法
由于耳郭的形态不规则，采用不同的测量方法可以获得不同的测量结果。建议在测量耳郭缺损或畸形面积占全耳的百分数时，均采用耳郭前面平面投影面积计算的方法，即采用透明膜平伏在耳郭前面，描记缺损部位及全耳在透明膜上的投影，并用求面积仪或计算机程序处理求出耳郭缺损面积与全耳面积，并计算出缺损面积占全耳面积的百分比。
10.2听力障碍
10.2.1相关标准条款
一耳极度听觉障碍，另一耳重度听觉障碍(4.5.2.g五级）
一耳极度听觉障碍，另一耳中度听觉障碍；或双耳重度听觉障碍(4.6.2.f六级)
一耳极度听觉障碍，另一耳中度听觉障碍；或一耳重度听觉障碍，另一耳中等重度听觉障碍(4.7.2.e七级)
一耳极度听觉障碍；或一耳重度听觉障碍，另一耳中度听觉障碍；或双耳中等重度听觉障碍(4.8.2.d八级)
一耳重度听觉障碍，或一耳中等度听觉障碍，另一耳中度听觉障碍(4.9.2.h九级)
一耳中等重听觉障碍；或双耳中度听觉障碍(4.10.2.1十级)
IS—(E)对语言听力障碍的定义是：若tHz、0Hz及0Hz的平均永久性听阈级比IS相应频率的平均差，25dB以上即有听力障碍。本标准中的听力障碍均为语言听力障碍。
单耳听力损失计算法取该耳语频Hz、0Hz及0Hz纯音气导听
阈均值，即HL+HLl+HL0／3(dB)。若听阈超过dBHL，仍按dB计算，如所得均值不是整数，则小数点后之尾数采用4舍5入法进为整数。
双耳听力损失计算法听力较好～耳的语频气导听阈均值（PTA）×4加听力较差耳的均值，其和除以5，即PTA(好耳)×+PTA(差耳)／5(dB)。如听力较差耳的致聋原因与工伤或职业无关，则不予计入，直接以较好～耳的语频听阈均值为准。
在标定听闽均值时，小数点后之尾数采取4舍5人法进为整数。
听力障碍评定应以纯音听阈测定为基础，以客观听力检查方法(如ABR和40Hz等听觉电生理学检测方法)加以验ifo.采用多种指标、多种方法、综合判
断的方法。认真鉴别伪聋。伤前听力障碍或疾病所导致的听力障碍不能作为伤残评定的依据。
10.2.2听觉功能检查方法及结果评估
听觉是一种经过大脑皮层分析的感觉，其由传音结构和感音器官构成，上述两个系统中任何部位因损伤或疾病导致结构或功能障碍，均可以引起听力下降。听力测试是通过声音刺激听觉器官得出的数据来显示听觉系统病变的技术。其目的是通过测试了解听觉功能状态，鉴别听力障碍的类型和程度。听力测试分为主观和客观两种方法。
听力伤残程度评定或职工工伤及职业病致残程度的评定中，对听力损失的评估主要看语音频率下降的程度。即取气导语音频率(t{z、01-{z、0Hz
三个频率)均值数。在确证被鉴定人存在头部或耳部遭受外力作用，有听力听器损伤的临床表现，并有听力下降主诉时，鉴定人需选择正确的听力检查方法，以确定被鉴定人是否存在听力下降及听力下降的程度。
(1)主观听力测试：纯音听阈测听法(puretonethresholdaudiometry，：PTA)；是目前唯一能较为准确反映听敏度的行为测试方法，既能定性又能定量。纯音听阈测定是指需要受试者对听到的声信号(测试声)进行主观判断，做出行为反应，需要受试者主观配合，的测试方法。主观测试方法结果不仅受被测试者主观意识及行为配合的影响，同时又受年龄、智力、理解力、语言等因素影响，测试结果的可靠性、准确性与受检者主观判断直接相关。因此，在司法鉴定中一般不单独使用。
纯音检测应按照国家标准GB／T-规定的测试方法进行纯音气导和骨导听阈的检测。应用时要考虑到各方面的影响因素，可以在短时间内(1～2天)在相同条件下重复测试(同一个听力实验室，同一位检测人)，若多次测试结果相关性好，同一频率误差率在10分贝以内，则可作为可信的行为听闷；若两次测试结果相关性不好(同一频率误差率＞10分贝)，提示伪聋、功能性聋或有夸大情况，则应行进一步的客观听力检测。
(2)客观听力测试方法
①声导抗测试法(acousticimpedanceaudiometrv)：声导抗为声阻抗、声导纳或两者的统称。是客观测试中耳传音系统和脑干以下听通路的生物物理学方
法，以评判中耳功能及第VII、第VIII神经功能状态。
检测的基本项目有静态声顺值、鼓室阻抗图和镫骨肌声反射，必要时增加声反射衰减试验。
检测前应做好充分准备，常规检查外耳道内是否有盯聍，如有则应去除并清洁。检查鼓膜是否完整。告知其在检测过程中，避免说话、吞咽及清鼻等动作，保持安静。
鼓室阻抗图检测：检测时，根据外耳道大小及形状，选择适当大小和形状的耳塞接上探头，根据鼓室功能图的形态(A型、B型、C型)判断中耳腔功能。
声反射阈检测：必须检测I-IZ、0Hz、0I-Iz、4t{z同侧和对侧声反射阈，刺激声强度可参考纯音检测听阈，一般从纯音听阈阈上70～95dB开始，应用上升、下降5dB的等级确定声反射阈。
声反射衰减检测：用声反射阈上10dB的0I-{z纯音持续刺激10s。
结果分析：根据一般正常人在听阈上70一95dB才能引出反射，来判断大致的听阈。声反射阈未引出有多种可能，应结合具体情况进行分析，如可能存在中等度以上的听力障碍、听骨链固定、面神经损伤等。
声反射衰减检测：正常人声反射保持在稳定水平。若半衰期短于5S，提示为蜗后病变。
检测报告应包括鼓室阻抗图类型，中耳腔功能评定，声反射阈等。
法医学意义：a.判断中耳鼓室功能状况的客观指标，能检出行为测试方法不能发现的中耳病变，以排除或肯定传导性耳聋；b.非器质性聋的鉴别；c.根据声反射阈客观估算听阈对非器质V波反应阈性听力损失或伪聋有鉴别作用。但是不能确定听力损失的程度。d.创伤性面神经瘫痪定位诊断
②听脑干反应测试(ABR，Auditoybrainstemresponsetest)：应用电生理仪，采用短声刺激诱发的从耳蜗神经至下丘的生物电反应，能较为客观地反映外周听觉敏度和脑干听通路的神经传导功能，鉴别器质性耳聋与伪聋或精神性聋。与其他方法结合有助于听力损伤部位定位诊断。
检测前应先进行纯音听阈和声导抗检查，了解主观听力水平和中耳功能。参数的选择：一般用短声，以耳机输放声刺激比较合适，同侧给声同侧记录，声刺激的重复频率不超过10次／s。扫描时间不短于10ms，带通滤波范围通常采用—3Hz，一般叠加次数0次，必要时可增加为0次。
电极的位置：记录电极放于前额正中发际处，参考电极放于同侧耳垂或乳突部，接地电极放于对侧耳垂或乳突部，或者鼻根处。引导电极与皮肤问的电阻应小于5kΩ。
给于阈上40一60dB刺激声强后10ms内，可出现3—7个颅项正峰，波潜伏期的正常值与所使用的仪器以及操作等有关，实验室应有自己的正常值范围。有意义的以波I、波III、波V为重要，应重复记录一次，确定两次的波形相关性和
可重复性。测量波I、波III、波V的潜伏期及波问期数值。
阈值判定：从75—95dB开始10dB档降低刺激声级，至波v消失，然后上升5dB记录。在波V消失前5dB的声反应阈再重复一次。确定波V反应阈值。
报告应包括刺激声类型，刺激声强，波I、波III、波V潜伏期、波问期数据及正常值，双耳波V反应阈值。
③40[{Z听相关电位(40I-{ertzAuditorl，：Event.relatedpotential，40HzAERP)：
采用40次／秒重复的单周正弦短音(tonepip)刺激诱发，以电生理仪采集而获得的具有频率特性的生物电反应。可以进行语音频率的听阈评估。
参数的选择：通常带通滤波范围为10一I-Hz。一般叠加次数为—次，必要时可增加。扫描时间，为ms。刺激声类型为短纯音(tonepip)，刺激频率为Hz、0Hz、0Hz三个频率。必要时增加4Hz，耳机给声同侧刺激，同侧记录。
根据纯音听闷检测结果给予闷上40一60dB刺激声强，可出现4个间隔25ms的正弦波构成的一组电位图。为引出正常波形，常规重复一次观察两次波形是否具有重复性。最初记录应重复进行两次，以了解其重复性是否良好。
阈值判断：从阈上40—60dB开始每10dB一挡降低刺激声强，至正弦波消失，然后上升5dB增加一次记录。在波形消失前的波反应阈处重复一次。并保留正常波形消失的声刺激波形。
判断听阈：在波形重复性好的最小刺激声处为该耳的波反应阈。该反应阈与听阈之间的关系，依各实验室的环境及仪器的不同而有差异，应建立自己实验室纯音测试与40Hz听相关反应闷之间关系的数据，或参考国内同类实验室的数据。须注意在睡眠时较清醒时阈值提高5—10dB。
检测报告应包括刺激性声类型，刺激声强，受检者检测时的状态(清醒或睡眠)，和检测频率的反应阈值数。
④耳蜗电图描记法(electrocochlcogram，EcochG)：是应用电生理仪在声信号刺激后，最初5ms记录源自耳蜗及初级耳蜗神经的生物电位的方法，以进行
耳蜗及神经功能状况检查的方法。
受检者准备同听觉诱发电位方法。电极的位置与安装：记录电极位置应尽可能地靠近蜗窗区，一般采用外耳道电极。先行外耳道底部或后下方与鼓膜连接处的外耳道皮肤脱脂，然后放置电极并使之固定。参考电极放于同侧耳垂或乳突。接地电极放于鼻根部。
声刺激：可据设备条件和测试项目选择声测试的种类，有短声、短音或滤波短声和短纯音。一般用短声刺激记录SP与AP波形。
参数的选择：通常采用滤波范围为—3Hz。一般叠加次数为0次，必要时可增加。扫描时问5ms。重复频率10次／s。
报告应包括刺激性声类型，刺激声强，SP与AP波形是否引出，-sP／AP的比值。
⑤听多频稳态诱发电位(Auditorvsteady.stateevokedresponses，ASSR)：是应用多频稳态诱发电位仪采用正弦调幅音刺激诱发获得的具有频率特性的生物电反应。既具有频率特性又不受睡眠干扰，可以双耳多个频率同时测试，检测结果由计算机自动完成，用于语音频率听阈评估，弥补了.ABR及40HzAERP的不足。当用80～H调幅率时，受试者睡眠状态下测试效果好稳定，各频率反应阈值低于清醒状态。
检查前准备及电极的放置同听脑干反应。带通滤波为30一Hz，每采样20次进行一次快速傅立叶变换，每个强度共采样次(各仪器有所不同)。
若双耳听阈相差40dB，不应双耳多频率同时记录，应单耳记录同时对侧耳加掩蔽。特别是在接近闽值时应单耳单频记录。
报告应转换为听力级的听力图，注明受检者检测时的状态(清醒或睡眠)。
(6)耳声发射(Otoacousticemissions，OAEs)：应用耳声发射仪记录产于耳蜗，经听骨链、鼓膜传导释放入外耳道的音频能量。用于判断耳蜗功能。司法鉴定听力检查一般检测其中的畸变产物耳声发射(Distortionproductotoacousticemissions，DPOAEs)来判断耳蜗功能。
测试前应进行纯音听阈及声导抗测试了解主观听力水平及中耳功能情况。采样点一般为9个，根据特殊情况可增加至24个。频率范围为Hz-8Hz。一侧耳至少进行两次检测，谱峰重复性好，可进行另一侧耳的检测。
结果判断：将频阈中大于本体噪声3dB的谱峰判定为DPDAEs的信号。
听力检查方法的选择：在法医鉴定实践中单纯使用上述任何一种测试方法评估语音频率听闷均有一定的局限性，直接影响听力损伤程度、交通事故伤残等级的评定结果。在进行听力检查前常规行耳科一般检查，对外耳及鼓膜的情况有明确的了解，然后再考虑听力检查的具体方案。
对于司法鉴定中需要进行听力检查的，原则上应根据实验室仪器条件全面细致地进行。一般先进行主观测听，后进行客观听阈测定。针对不同客观听力检测方法的优缺点，在鉴定中既要多种检测方法联合应用，并排除影响因素，还要根据不同损伤类型作选择性组合。对语音频率听阀的评估应根据纯音听阈、40Hz相关电位、多频稳态诱发电位综合分析。将声导抗的镫骨肌声反射、听脑干反应、耳蜗电图和耳声发射结合提高了耳蜗和蜗后损伤的定位诊断水平。40I-Iz相关电位、ABR相结合，有助于中枢听觉神经系统损伤的诊断。必要时可进行前庭功能检查以及听通路影像学检查，如颞骨CT薄层扫描，耳蜗、耳蜗神经的CT或MRI三维重建。使法医鉴定中的听力评估更接近行为听阈，鉴定结论更具科学性。
在司法鉴定和临床耳科领域中所指的听力损失、听力障碍的分级常为听力级。在司法鉴定中涉及到听阈评估的检查，如听诱发电位，听力学单位一律使用听力级分贝数(dBHL)。
客观地评估听阈，而且简便、无损，不受麻醉和镇静药物影响。可重复测试便于验证，具有较高准确性和可重复性，仅反映2kHz～4kHz频率范围的听功能状况。可作为高频听敏度测试指标。
(2)40Hz听觉相关电位
具频率特性可以反映O.5kHz、lkHz、2kHz频率的听敏度，听力单位一律使用听力级(HL)其测试出的反应阈不等于行为听阈，可用反应阈值减15dB作为估计的行为听阈。但需注意：睡眠状态下测试的反应阈值比清醒状态下测试的反应阈值高10dB(医院常规在睡眠状态下测试)。
(3).耳蜗电图：对耳蜗性听力减退有诊断意义，其反应阈值高于听阈10dB。
(4)多频稳态诱发反应：优点：客观性具有频率特性：结果可以完全由计算机完成，选择性最大声输出高，刺激声可达dBHL。不受睡眠和镇静药物的影响快速简便：双耳多频率同时测试
(5)耳声发射：对于蜗性听力损害，一般听阈超过40dB则引不出波形，可应用此检测方法进行是否达到轻伤的筛选。
10.2.2.3听力检查方法组合
确定听阈：，检查方法的顺序是：纯音听阈测试，声导抗，听性脑干反应，40H听觉相关电位或多频稳态听觉诱发电位。
确定听力下降的性质、听力损伤的部位：声导抗，听性脑干反应，耳蜗电图、耳声发射的检查。必要时做前庭功能检查以及听通路影像学检查，如颞骨CT薄层扫描，必要时作耳蜗及耳蜗神经CT或MRI三维重建。
本文来源：人伤赔偿工作室
