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SleepBreathDOI10./s---z
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口咽部训练可减轻腺样体扁桃体切除术后阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的症状
原文标题：OropharyngealexercisestoreducesymptomsofOSAafterAT
原文作者：MariaPiaVillaLucaBrasiliAlessandroFerrettiOttavioVitelliJoleRabascoAnnaRitaMazzottaNicolettaPietropaoliSusyMartella
译者：卢业明
编辑：李雨晴
责任编辑：汪 鹭
摘要
本研究评估了腺样体扁桃体切除术后仍有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）症状的儿童口咽运动的疗效。
在腺样体扁桃体切除术前和术后6个月进行多道睡眠图记录。将腺样体扁桃体切除术后仍有OSA症状的患者（呼吸暂停-呼吸不足指数，AHI1和持续的呼吸系统症状）随机分为口咽运动组（第1组）或对照组（第2组）。在训练前和训练2个月之后使用Glatzel和Rosenthal测试进行形态功能评估。所有受试者在训练后通过多导睡眠图和临床检测进行重新评估。OSA的改善用ΔAHI表示：（T1时的AHI-T2时的AHI）/T1时的AHI×。
第1组由14名受试者组成（平均年龄为6.01±1.55岁），第2组由13名受试者组成（平均年龄为5.76±0.82岁）。腺样体扁桃体切除术前AHI为16.79±9.34，术后为4.72±3.04（p0.）。第1组的ΔAHI明显高于第2组（第一组的ΔAHI为58.01％，范围40.51%-75.51％；第二组的ΔAHI为6.96％，范围为-23.04%-36.96％）。形态功能评估表明口呼吸减少（p=0.），Glatzel试验阳性（p0.05），Rosenthal阳性试验（p0.05），唇密闭（p0.）和唇音（p0.05）增加。
口咽部训练可被视为腺样体扁桃体切除术的辅助治疗，可有效治疗儿童OSA。
儿童、口咽训练、残余OSA、腺样体扁桃体切除术
前言
儿童阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种睡眠呼吸障碍，其特征是睡眠过程中长期部分上呼吸道阻塞和/或间歇性完全阻塞而引起通气障碍。未经治疗的儿童OSA可能会导致各种问题，如认知功能障碍，注意力和多动障碍，学业成绩差，心血管和代谢并发症等。
小儿OSA的病因很多，包括颅面畸形，肥胖和神经肌肉张力减退。最常见的原因是腺样体扁桃体肥大。
尽管最近有研究表明腺样体扁桃体切除术（AT）的效果可能不如预期的那样有效，并且在某些情况下有残留的OSA症状[7]，但AT仍然是腺样体扁桃体肥大患儿的首选治疗方法。Bhattacharjee最新的研究表明AT只能治愈27.2％的肥胖和非肥胖儿童的OSA。
腺样体扁桃体切除术的替代治疗方法包括正畸治疗，下颌前移和减轻体重，这些治疗方法的疗效各异[9]。这些治疗方法纠正了口咽结构，但并未能改善功能或神经肌肉。口呼吸和低唇张力是OSA患儿的典型症状，在手术或内科治疗后依然存在，可能是因为OSA仍有残留。这些替代疗法可能会改变鼻音（舌和软骨肌张力减退），导致吸气时塌陷并因此增加鼻阻力。因此，检验OSA其他替代疗法的疗效很有必要。
综上所述，我们推测口咽性肌张力减退也可能与OSA的发生有关，并且口咽训练可能改善口颌功能并减少神经肌肉损伤。
一项针对成人患者的研究表明，迪吉里杜管（一种起源于澳大利亚北部的管乐器）可显着改善OSA严重程度和相关症状。这可能是由于演奏迪吉里杜管使上呼吸道肌肉得到训练，有利于控制气道扩张和使呼吸道管壁变硬。
因此，口咽训练可以作为内科和手术治疗的补充，以便重建鼻呼吸和正常的嘴唇姿势，恢复正确的吞咽模式。一项针对中度OSA成人患者进行的研究证实，在进行3个月的口咽训练后，夜间呼吸道症状减少，睡眠效率提高和OSA程度减轻。口咽康复包括舌头，软腭和侧咽壁的肌肉训练，以改善吮吸，吞咽，咀嚼，呼吸和言语等功能。
我们的研究目的是评估口咽训练对减少腺样体扁桃体切除术后儿童残余OSA的效果。
材料和方法
-受试者-
这项前瞻性病例对照研究招募了42名儿童，他们因进行习惯性打鼾，呼吸暂停或睡眠躁动被转诊到我们的儿科睡眠中心（意大利罗马的S.Andrea医院）。
在所有病例中，根据美国睡眠医学学会的金标准，OSA的确诊条件为实验室多导睡眠图（PSG）测量出的产生阻塞性呼吸暂停/呼吸不足指数（AHI）1ev/h。而AHI5则作为划分中重度OSA的临床临界值。残余OSA则定义为腺样体扁桃体切除术后的AHI指数1ev/h和仍存在持续性呼吸系统症状（如打鼾，口呼吸和睡眠呼吸暂停）。
本实验排除标准为有复发性喉痉挛、过敏、哮喘、急性或慢性心脑血管疾病、神经肌肉疾病、慢性炎症性疾病、颅面畸形、染色体综合征或癫痫病史。
纳入标准是：
1）年龄4岁的儿童，以确保他们能较好地遵守口咽练习；
2）通过PSG记录确诊为中度-重度OSAS；
3）腺样体扁桃体切除术后有残余OSA。
所有父母均知情同意，且该研究得到了SantAndrea医院伦理委员会的批准。
-研究设计-
采集所有患者的临床病史。所有患儿均接受耳、鼻、喉和正畸检查，以评估是否有腺样体扁桃体肥大和错（牙合）畸形。
进行多导睡眠图记录并在腺样体扁桃体切除术前（T0）和术后6个月（T1）进行临床睡眠评定量表测试。随后将有残余OSA的患者随机分为两组：第1组接受口咽训练加鼻腔冲洗治疗（每天在每个鼻孔中用生理盐水冲洗三次）；第2组作为对照，仅进行鼻腔冲洗治疗。所有受试者在2个月后（T2）通过PSG和临床检查（如图1）重新评估，以避免季节变化可能带来的影响。
图1.研究设计流程图
（AHI：呼吸暂停-呼吸不足指数;AT：腺样体扁桃体切除术；ENT：耳鼻喉；OSA：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征;PSG多导睡眠图;ADHD-RS：注意力缺陷多动障碍评定量表，SCR：睡眠临床记录）
-睡眠分析-
在一晚的适应后，医院的儿科睡眠中心通过PSG进行评估。孩子们在他们其中一位家长的陪同下，在一个环境温度为24°C的安静，黑暗的房间里进行了研究。在患者的常规睡眠时间开始录音，一直到他们自发觉醒。标准的夜间PSG录音是通过GrassHeritage测谎仪记录的。记录的变量包括具有至少八个通道（正面，中央，颞和枕骨）的脑电图，电眼图，颏下肌电图和心电图。通过应变仪测量胸部和腹部运动。用热电偶和鼻压力插管记录口鼻气流，并用麦克风传感器记录气管声。使用脉搏血氧计监测动脉血氧饱和度。录像。
根据AASM标准对睡眠阶段进行评分。评估以下所有的睡眠结构参数：总睡眠时间（TST=从睡眠开始到最后睡眠时期结束的时间-清醒时间）;睡眠效率（定义为TST与床上时间的百分比）;1、2、3阶段非快速动眼睡眠（NREM）和快速眼动睡眠（REM）的百分比。根据AASM的标准计算中枢性，阻塞性和混合性呼吸暂停次数。
-口咽训练-
口咽训练分为三类，即（1）鼻呼吸康复，（2）唇密闭和唇音训练，以及（3）舌头姿势练习。练习范例见图2。
图2.一些口咽训练的方法
a.鼻呼吸康复训练；b,唇密封和唇音训练；c.舌头姿势训练
儿童每天必须在家中进行至少三次练习，每次10-20次。第1组每个月与治疗师进行三次复诊。在第一次复诊时（T1），治疗师进行形态功能评估，并教导患儿及其父母进行鼻呼吸康复训练、唇密闭和唇音训练，每天在家训练一次，持续两个月。
所有的患儿还需要填写训练日记，以记录他们对训练的依从性。第二次复诊的目的是确保家庭训练得到严格执行。在第三次复诊时（T2），对第1组患儿进行了第二次形态功能评估。
为了减少可能的观察者偏倚，在T1和T2两组中进行形态功能评估的治疗师都是同一人，并且他不清楚该组组别。
所有患儿在早晨和晚上使用2.5％高渗盐水溶液进行两次洗鼻，持续2个月。
-睡眠问卷数据-
我们为每个患儿进行睡眠临床记录（SCR），将患儿的病史和临床项目结合起来。第一部分检查鼻、口咽、牙性和骨性错（牙合）。根据标准化量表对扁桃体肥大进行0-4的分级：1+=扁桃体内侧边缘延伸至咽腭弓的内侧边界，2+=扁桃体内侧边缘延伸至悬雍垂外侧边缘，3+=扁桃体的内侧边缘位于悬雍垂外侧边缘的内侧，4+=左右两侧扁桃体在中线接触，包括“接吻”扁桃体。第3级和第4级视为阳性。根据Friedman分类对腭部位置进行分级，将第3类和第4类视为阳性。第二部分基于Brouillette调查问卷，而最后一部分则使用注意力缺陷多动障碍评定量表（ADHD-RS）检查是否存在注意力不集中和多动症的症状。这些量表和文件由所有参与者的父母填写。我们的前期研究已阐明如何计算总分。总分≥6.5时认为很可能患有OSA。
-形态功能评估-
治疗师通过形态功能评估表评估患儿的呼吸模式、唇密封和唇音是否正常。所有参与者还接受了Glatzel和Rosenthal测试，以评估鼻腔是否通畅（图3）。
图3.每月复诊期间的形态功能评估时间表
T1，腺样体扁桃体切除术6个月后；T2，T1后2个月。
-统计分析-
所有数据以平均值±标准差（SD）表示。Kolmogorov-Smirnov检验用于评估数据分布的正态性。列联表（χ2检验）用于比较分类变量的频率。参数检验使用t检验。
OSA的改善由ΔAHI表示。p值0.05表示差异具有统计学意义。使用SPSS进行统计分析。
结果
我们一共招募了42名儿童，其中在T1时没有残余OSA的12名儿童（5.04％）和第一组2名不按要求进行口咽练习的儿童以及第二组1名同时进行了鼻洗和3个月的鼻腔类固醇治疗的儿童均被排除。最终统计分析中包含剩余27名患者。其中有24名是男性（88.8％），平均年龄为4.82±1.36岁。
AHI指数从基线水平（T0，16.79±9.34）到T1时显著下降（4.72±3.04，p0.0）（图4）。同样SCR评分也从T0时的9.42±1.60下降到T1时的4.20±1.95（p0.0）。而ADHD-RS评分没有明显下降（表1）。
图4.各个组的呼吸暂停-低通气指数（AHI）
T0，腺样体扁桃体切除术前；T1，腺样体扁桃体切除术后6个月。
表1.T0和T1时总样本的人体测量学，临床和多导睡眠图测量结果
AHI：呼吸暂停-呼吸不足指数；BMI：体重指数；ADHD-RS：注意缺陷多动障碍评定量表；SCR：睡眠临床记录；T0：腺样体扁桃体切除术前；T1：腺样体扁桃体切除术后6个月
儿童的人体测量，临床或呼吸参数在第1组（14;平均年龄：6.01±1.55岁）和第2组（13;平均年龄：5.76±0.82岁）之间没有显著差异。两组之间T1时的AHI也没有显着差异（表2）。
表2.T2时各组的人体测量学，临床和多导睡眠图测量结果
AHI：呼吸暂停-呼吸不足指数；BMI：体重指数；ADHD-RS：注意力缺陷多动障碍评定量表；SCR：睡眠临床记录。
如图5所示，第1组儿童的口咽训练效果（58.01％;40.51％—75.51％）高于第2组（6.96％;-23.04—36.96％）。经过2个月的口咽运动，第1组儿童形态功能评估显示口呼吸明显减少，Glatzel试验阳性，罗森塔尔试验阳性，唇密闭良好，唇音正常;相比之下，洗鼻两个月后第2组中的形态功能评估没有明显变化（表3）。
图5.呼吸暂停低通气指数（AHI）的个体值
在第1组中，从T1到T2，AHI显着下降。而在第2组中，从T1到T2的AHI无名明显变化。T1：腺样体扁桃体切除术后6个月；T2：T1后2个月。
表3.每组的形态功能评估
T1：腺样体扁桃体切除术后6个月；T2：T1后2个月
讨论
这项前瞻性随机研究首次表明，口咽训练可用于治疗残余OSA。在年，Bhattacharjee和Ye都证实腺样体扁桃体切除术治疗OSA分别只有27.2％和30％的成功率。正畸治疗和药物治疗（鼻内和外用皮质类固醇）也能短期改善AHI，但不能完全治愈这种疾病。但药物最佳剂量和治疗时间，以及对这些疗法反应较好的人群（如年轻人与年长者或正常体重者与肥胖者）均尚未清楚。此外，添加其他抗炎药物，如白三烯受体拮抗剂，是否具有累加或协同作用也尚不清楚。
然而，腺样体扁桃体切除术仍然是儿科OSA的一线治疗方法，特别是对于中度至重度并伴有腺样体肥大的患者。在我们的研究中，我们观察到腺样体扁桃体切除术后呼吸道症状和AHI指数显著降低。有大约30％的儿童的OSA（AHI1ev/h）可以痊愈。该结果与文献中的数据一致。
尽管在正畸、内科和外科治疗后仍有残余OSA的报道很多，但具体原因和机制尚未清楚。年，当Bhattacharjee等人研究大量资料后发现，年龄，BMI，哮喘以及腺样体扁桃体切除术前AHI的严重程度是影响术后AHI的主要因素。
虽然手术（去除扁桃体和腺样体），正畸（通过快速上颌扩张扩大上颌骨）和减少淋巴结组织大小可以纠正口咽结构，但它们对功能和神经肌肉紊乱都没有作用。
例如，典型的OSA患儿的口呼吸和唇部肌张力减退在手术或正畸治疗后仍未改善，这可能导致残余的OSA。
在Gallerano等人年发表的研究中，他们重点
