肾脏疾病伴发的精神障碍
?概念：各种肾脏疾病引起的急慢性肾功能不全和肾性脑病并包括透析肾移植伴发以意识障碍、抑郁状态和神经衰弱综合征为主的精神障碍和神经症状。
?肾性脑病：又称尿毒症性脑病。各种肾脏疾病出现肾功能衰竭时伴发的精神障碍，多由慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎及肾小动脉硬化等引起，少数可由休克、完全性尿路梗阻等引起的急性肾功能衰竭所致。透析伴发的精神障碍：
?急、慢性肾功能不全和肾性脑病在透析过程中急剧出现的精神障碍和神经症状急性期的脑部症状，又称为透析平衡失调综合征、透析性脑病、进行性透析性脑病。
?病因：尿毒症引起的精神障碍的病因还不十分清楚。基础改变是由神经元代谢紊乱所造成的，目前有三种学说。
?1.毒素积蓄学说：肾脏功能受损导致体内毒素的积蓄，如非蛋白氮等有毒物质对中枢神经的毒害作用，如胍、酚类化合物的浓度关系密切的尿素和尿酸增高使尿毒症加重。近年来有人提出血内中分子或低分子有毒物质的潴留与尿毒症的精神障碍有关。
?2.脑代谢障碍：肾性脑病时脑血流量并不减少，而是由脑耗氧量降低引起脑代谢障碍导致脑功能异常，并认为这与意识障碍的发生有关。
?3.电解质代谢紊乱：肾性脑病时由于脱水、低钠低钙和高钾、高镁、酸中毒以及血液和脑脊液间的平衡障碍致体液代谢及酸碱平衡紊乱引起脑水肿导致脑功能障碍与意识障碍和其他精神神经症状的发生有关。其他还有脑血管细胞膜透过性异常说、代谢中毒说神经递质代谢障碍说等。
?临床表现：1.神经衰弱综合征（初期）：焦虑、抑郁状态；意识障碍，由嗜睡谵妄向昏迷移行，称为肾性昏迷；痴呆状态常在慢性肾功能衰竭发生。
?2.神经系统症状：头痛、恶心、呕吐、癫痫样痉挛发作多见，神经炎、扑翼样震颤和手足抽搐、面瘫、视力和听力障碍、锥体束征小脑症状和肢体瘫痪等。
?3.精神障碍：是肾性脑病的首发症状，较为常见。精神错乱状态，烦躁不安、兴奋吵闹、冲动毁物、思维不连贯有的有幻觉（幻视、幻听等），有的呈现木僵状态。多呈阵发性，也可与嗜睡交替出现。
?4.痴呆综合征：记忆力减退、思维贫乏、人格改变以及智能障碍等。
?5.平衡失调综合征:指急性肾功能不全伴发的精神障碍。在透析中和透析终止后数小时出现精神障碍和神经症状，有明显的高氮血症或酸中毒发生较多。一般在治疗后3-4小时出现嗜睡、头痛、呕吐、癫痫发作、兴奋不安甚至昏迷，在治疗结束后1-2天症状即可减轻或消失。
?6.透析性脑病：抑郁状态，少动、冷淡、对周围不关心、缺乏欲望等；痴呆状态，近事遗忘明显、定向力不良、计算不佳等；人格改变，易激惹、缺乏礼貌、有违社会道德规范等；偶可出现幻听幻视，但无意识障碍；神经症状，癫痫样发作震颤、肌阵挛等。
?检查：实验室检查符合肾脏病阳性改变。
?其它检查：脑电图改变的严重程度可作为肾性脑病程度的标志之一。
?诊断：在确诊未肾功能衰竭的基础上，如发现疲倦、无力寡言、少动、反应迟钝等精神活动减退，应考虑肾功能衰竭的早期精神症状，如出现嗜睡、昏睡、谵妄或欣快、抑郁和扑翼样震颤发作等，在排除其它因素后，可考虑有肾性脑病。
?治疗：1.积极治疗原发病，防止肾功能衰竭进一步加重而发生尿毒症。注意避免如感染、外伤、心功能不全、使用损害肾脏的药物等。控制感染、改善肾功能，加强有毒物质的排泄。及时处理代谢性酸中毒和纠正水、电解质平衡失调。
?2.对兴奋躁动者可给予肌注如安定等，或口服小剂量抗精神病药物。对于焦虑、抑郁状态的病人可给予抗焦虑和抗抑郁剂。控制精神症状虽颇为重要，但必须谨慎用药。由于肾功能衰竭时药物排泄受阻，因此精神药物必须用小剂量。
?3.做好透析前准备工作，耐心说明透析疗法的目的、方法、疗效、注意事项和可能发生的问题。减少焦虑，增强信心，防止出现恐惧、惊慌焦虑、不安等情绪。纠正水、电解质紊乱和代谢性酸中毒时可采用对症治疗。
?预防：1.及早诊断，及早治疗：慢性肾炎患者的血尿、蛋白尿一般不会在短期内完全消失，治疗是一个长期的过程，其目的是改善临床症状，防止严重并发症，保护肾脏功能，延缓肾小球硬化。要树立信心，保持良好的心态，配合医生实施以休息、饮食和药物为主的综合治疗。
?2.注意休息：水肿高血压肾功能不全的患者应多休息，并不是说就要绝对卧床，可以适当从事一些轻微的活动。没有明显水肿高血压的患者可参加一般活动，但应避免剧烈运动。
?3.科学饮食：肾最忌讳盐，肾炎患者的饮食首先要限盐，水肿、高血压肾功能不全者2-3克/天，不吃含碱多及腌制食物、味精等。其次，应控制蛋白质的摄入，多给予优质蛋白（如蛋、牛奶、瘦肉等），已补充体内必需氨基酸。如患者肾功能正常，而尿蛋白量较多时可适当放宽蛋白摄入量，但不超过每天每公斤体重1克。多吃些蔬菜水果，注意补充人体必需的维生素。
?4.正确用药：应与医生密切配合，遵从医嘱，坚持用药，不随意减量、不随意换药及停药。否则有可能导致病情恶化，或出现严重后果。
?5.定期检查：定期复查血尿常规、24小时尿蛋白定量血肌酐、肌酐清除率等指标观察肾脏病变的进展情况。
?6.预防感染：感染为慢性肾炎病情加重或肾功能急剧恶化的因素。常见的有呼吸道感染，其次有消化道、泌尿系、皮肤软组织等部位的感染，女性应注意生殖系统的感染。尽量少去公共场所，注意饮食及个人卫生。治疗感染时应合理使用抗生素，避免应用肾毒性药物，如氨基糖甙类（如庆大霉素等）、磺胺类（如增效联磺片等）。
?7.控制血压：高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压是十分重要的环节。根据患者尿蛋白的情况，24小时尿蛋白定量1.0的患者，血压控制要更严格，应/75mmHg。
?对于透析的病人，在透析前应做好心理准备工作，必要时可做心理治疗，以取得患者的配合；同时应重视躯体合并症的治疗。控制透析时间每次以4小时未宜。
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