中华耳科学杂志,年18卷3期
大龄语前聋患者人工耳蜗植入术后康复早期评估
刘日渊王倩康烁烁
张淼冀飞李佳楠人工耳蜗植入是目前治疗双耳重度和极重度耳聋最有效的方法。按照与语言习得的先后关系，耳聋可分为语前聋和语后聋。语前聋，即语言习得之前产生的听力障碍。双耳重度或极重度耳聋的患者，即使佩戴助听器也无法满足听力提高及言语习得的要求。对于语前聋患者，年指南推荐的手术年龄是12月龄~6岁[1]。而大于7岁者则被划分为大龄。大龄语前聋患者作为特殊的耳聋群体，其人工耳蜗植入手术的康复与6岁以下语前聋儿童不同。Susan和Waltzman在早期研究就已报导，大龄患者与儿童相比，康复程度有限[2,3]。而在康复早期，患者也很难完整地完成言语识别率的评估。目前应用较多的是听觉行为分级量表（Categoriesofauditoryperformance，CAP）和言语可懂度量表（Speechintelligibilityrating,SIR），两者属于诺丁汉早期评估系列，简单易用，而且不同评估人员评估的结果具有高度一致性[4-6]。但也有学者报导CAP和SIR的天花板效应，可能导致部分信息的缺失[7,8]。国内有学者引入数字化远程评估系统（electroniccognitiveassessment,E-CAS）结合CAP和SIR评估患者认知恢复[9]。
简易版普通话早期言语感知测试（low-verbalMandarinearlyspeechperceptiontest，LV-MESP）是由普通话早期言语感知测试（Mandarinearlyspeechperception，MESP）简化而来[10]。LV-MESP属于闭合式言语测听法，适用于2岁以上，无法配合较复杂测试者，可能适用于大龄语前聋患者人工耳蜗术后前期康复效果的评估。所以本研究首次将LV-MESP应用到大龄语前聋患者人工耳蜗术后的随访中，使用CAP、SIR和LV-MESP对大龄语前聋患者进行康复评估。同时考虑到患者年龄偏大，本研究使用卡片替代LV-MESP配套的玩具实物。
1资料与方法
1.1研究对象
本研究选取年3月~年3月在医院耳鼻咽喉头颈外科行人工耳蜗植入手术的大龄语前聋患者30例，其中男16例，女14例，年龄范围15~54岁，平均年龄29.2±12.6岁。其中，2例患者曾有“脑膜炎”病史，5例门诊诊断“大前庭导水管综合症”，这7例患者均在3岁前发生听力下降，耳聋程度较重，佩戴助听器效果差或无效。其余23例患者未发现明确病因。医院伦理委员会规定，患者均已签署知情同意书。
1.2评估方法
所有患者均完善常规术前检查。完善纯音测听、声导抗、畸变耳声发射、听性脑干反应阈值、多频稳态听觉诱发电位，患者均为重度或极重度感音神经性耳聋。完善颞骨CT、颅脑磁共振检查、内耳水成像检查，排除耳蜗畸形及内听道狭窄。在术前使用CAP、SIR和LV-MESP量表进行评估。术后1月左右进行开机，调试后进行助听听阈的检查。开机后3个月、开机后6个月到我院门诊调机并且完成随访及量表评估。
1.3评估量表1.3.1听觉行为分级标准主要评估患者日常生活听觉水平。年修订版有0~9级，共10个级别：0级，不能觉察到环境声；1级，能觉察到环境声；2级，对言语声音。有反应；3级，能识别环境声；4级，不借助唇读能分辨一些言语声；5级，不借助唇读能理解常用短语；6级，不借助唇读能理解交谈内容；7级，能和认识的人打电话；8级，在有回声或干扰噪声的房间里能听懂一组人交谈；9级，在不知话题时能和陌生人打电话。
1.3.2言语可懂度分级标准
主要评估患者的言语能力。其判断标准有1~5级，共5个级别：1级，其连贯的言语不能被听懂。其口语中的词汇不易被识别，日常交流的主要方式为手势；2级，其连贯的言语不能被听懂，当结合上下文和唇读线索时，其言语中的单个词汇可逐渐被听懂；3级，当集中注意力并结合唇读线索时，其连贯的言语能被听懂；4级，其连贯的言语能被不熟悉的人听懂；5级，其连贯的言语能被所有人听懂，日常语境下，儿童的言语能被轻易听懂。
1.3.3简易版普通话早期言语感知测试
主要评估患者的言语分辨能力。此测试主要包括四项：言语声察觉、言语节律感知、扬扬格词分辨和单音节词分辨。难度逐级增加，受试者需要进行12次听和看口形结合的训练，如果连续6次听和看口形训练的结果都正确，可结束听和看口形的训练，直接进行听觉测试，听觉测试正确数目大于等于7个才能进行下一项测试，患者评分根据通过的级别给分。在本研究中，考虑到对象年龄都在7岁以上，所以使用单独制作的图文卡片替换实物玩具。
1.4统计方法
采用IBMSPSSStatistic22软件进行统计学分析，量表的评分的差异检验采用秩和检验（Krus?kal-Wallis检验）。量表评分的相关性检验采用Spearman相关分析，P0.05条件下的差异被认为具有统计学意义。
2结果
30例患者均完善术前听力检查，结果：6例全聋，其中2例患者分别在出生后3月和7月患“脑膜炎”后对声音无反应，4例患者出生后对声音无反应；3例极重度耳聋；21例低频有残余听觉，其中18例患者有助听器佩戴史，11例患者家属诉“曾经有效”。30例患者中有6例仅会发“爸爸、妈妈”等声音，以打字或写字为主要交流方式；有3例可简单说“您好”、“再见”等词语，含糊不清需要结合场景推测其意思。
所有患者均顺利完成手术，其中右侧耳手术者19例，左侧耳手术者11例。所有检查及量表评估均顺利完成。
患者调机时人工耳蜗的平均助听听阈为：开机后3个月45.1±10.9dBHL，开机后6月40.1±7.9dBHL，两者差异无统计学意义。
患者术前CAP得分、开机后3月CAP得分与开机后6月CAP得分的差异具有统计学意义（P0.05）（图1）。患者3次随访SIR得分的差异无明显统计学意义（P0.05）（图2）。
患者3次随访LV-MESP得分的差异有统计学意义（P0.05）（表1）。开机后3月，得1分（言语声察觉）的研究对象最多，占53.3%（16/30），其次是得2分（言语节律感知）者，占26.7%（8/30）。开机后6月，26.7%的研究对象（8/30）可达到2分（言语节律感知）的水平，其次是23.3%的研究对象（7/30）可达到3分（单音节词分辨）（图3）。
开机后6月，患者LV-MESP得分与CAP得分的相关性有统计学意义（P0.05），呈正相关（图4）。
3讨论
大龄语前聋患者是否可以通过工耳蜗植入治疗获益具有一定的争议性，各学者的数据报导及观点也不同。在本研究中，30例研究对象都有不同程度的获益。患者CAP量表的得分提示患者在开机后3月和开机后6月都有听觉的提高。开机后3月，CAP量表得2分的研究对象最多，50%（15/30）的患者“对言语声有反应”。开机后6月，43.3%的研究对象（13/30）可达到“不借助唇读可分辨言语声”的水平。Klop等采用Nijmegen量表研究后也报导提示术后4个月，研究对象的基本声音感知和高级声音感知明显提高[11]。国内学者报导年龄较大的耳蜗植入者短期也可有较好的康复优势[12]，如康复过程更有毅力，能更好坚持康复课程等。SIR量表提示患者言语能力也有不同程度的提高，尽管患者在开机后3月和6月的得分差异无统计学意义。
本研究在国内首次使用LV-MESP量表对大龄语前聋患者术后言语能力进行评估，其结果显示大部分患者术后言语识别能力有提高。在本研究中，大龄语前聋患者开机后6月LV-MESP得分的均值是2.17。Zheng报导的儿童患者开机后6月的得分均值是2.2[13]，而且该研究全部研究对象都小于6岁。本研究中大龄语前聋患者在早期康复过程中并没有落后太多，患者总体能达到不同节律词语的识别，康复程度较好者还可以分辨扬扬格词语甚至单音节词。扬扬格词，即两个音节重音相等的双音节词，而只有一个元音因素的单音节词则需要更高的鉴别能力。
开机后6月CAP得分与LV-MESP得分呈正相关，说明两量表契合度较好。两量表也各有优缺点，如CAP量表可以快速评估，但也受天花板效应的影响。13例研究对象评分达到CAP评分的4分，但各患者康复程度不同，词汇量大小和言语识别能力大小都无法得到体现。对于这个问题，LV-MESP量表可以起到很好的补充作用。将玩具实物简化为卡片后，大龄患者更容易接受，而且更便于实施。
本研究有不足之处。一、是样本量较小，可能存在样本选择的偏倚。二、侧重点在康复早期，观察时间短，无法评估大龄语前聋患者的长期康复情况。三、人工耳蜗的费用和术后康复、调机的费用，都是需要考虑的因素，样本量小以及观察时间短也限制了经济效益方面的分析。四、LV-MESP量表也有不足之处：目前缺乏LV-MESP量表信度及效度的研究报导，所以在本研究作为补充使用；词库的词汇量不大，需要测试者对待同个对象时尽量避免多次重复用同个词；量表难度上限比较低。如在本研究中，LV-MESP得分4分的研究对象有7例，其中3例CAP得分达到6分，4例CAP得分达到5分。到达满分4分后，LV-MESP则无法进一步区分患者的差异。
综上所述，本研究探索LV-MESP量表在大龄语前聋患者人工耳蜗植入后评估中的应用。在康复早期，尤其是患者开始分辨言语声时，LV-MESP量表可以很好地评估康复情况，降低CAP量表天花板效应的影响，也利于临床工作人员制定下一步康复计划。未来的研究需要针对LV-MESP量表进行信度和效度研究，继续扩大样本量、延长随访时间并且适时引入MESP量表，以评估人工耳蜗植入的长期效果。
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