通讯作者：陈建勇，杨军
大前庭导水管综合征（LVAS）是最常见的一种先天性内耳畸形，研究发现其发病率约占儿童和青少年感音神经性聋的0.6%-1.5%，是导致婴幼儿先天性耳聋的一个重要因素。目前对LVAS的诊断主要依靠高分辨率颞骨CT（HRCT）影像学或内耳MRI检查。近年来不断有学者报道重度-极重度耳聋患者在进行气导Click-ABR强声刺激时，在刺激声诱发后的3～4ms之间出现一种负向反应波，这一负向反应波形由于与ABR的I-V波方向（正向）相反，有学者推测其可能来源于前庭的球囊，而非听觉系统，其命名为声诱发-短潜伏期负反应（ASNR）。同时研究发现ASNR波在LVAS中的引出率较其它正常及内耳畸形耳的引出率更高，认为ASNR是LVAS一种特征性的临床听力学表现，并推荐用于LVAS的早期诊断评估。
本课题组在前期临床研究中发现LVAS患儿ASNR引出率为53.6%，与声刺激模式无相关性。目前关于LVAS前庭水管口径大小及听力损失程度是否对ASNR引出产生影响，尚未见文献报道。本次研究主要探讨LVAS前庭水管开口口径及听力损失程度对ASNR引出率的影响，以期更好地利用ASNR进行LVAS的早期临床诊断及评估。
1资料与方法1.1研究对象回顾性分析从年7月至年6月在上海交通大医院耳鼻咽喉头颈外科听力障碍及眩晕诊治中心门诊确诊为LVAS的患者26例，共计52耳，其中男性14例（28耳），女性12例（24耳），年龄范围为0.5岁至6.4岁，平均年龄2.8±1.8岁。所有研究对象都经高分率颞骨CT确诊为双侧单纯大前庭导水管扩大畸形，排除其它内耳畸形。患儿听力损失程度从中度到极重度不等。
1.2研究方法1.2.1LVAS的诊断标准
所有患者均行颞骨高分辨率CT检查，诊断依据为:①水平半规管或总脚层面显示岩骨后缘有深大三角形或裂隙状、边缘清晰的明显骨缺损影取代细长状影;②骨缺损影内端(即前庭导水管近端与前庭或总脚直接相通;③前庭总脚至前庭水管外口之间中点的最大管径宽度1.5mm，且边缘清晰;④先天性感音神经性聋病史。
1.2.2LVAS开口口径的测量方法
本次研究LVAS开口口径的测量参照Zhang等的方法：从前庭导水管内侧壁尖端至外侧壁引一条与地面平行的水平线，该平行线与前庭水管内外侧壁的交点之间的宽度即为前庭水管的口径；如下图1所示。测量时由一位放射科医师独立在颞骨横轴位CT扫描上对前庭导水管外口进行测量，每个开口口径均测量两次，取两次的平均值做为最终的测量结果。
图1a:前庭导水管开口口径的测量方法。图1b:节选自年Zhang等研究文献中前庭导水管开口口径的测量示意图。
1.2.3ClickABR测试
所有受试者均在标准的电屏蔽室内进行气导Click刺激声条件下ABR检测。测试仪器为CharterEP听觉诱发电位仪（美国IHS公司）。前额发际处放置记录电极，鼻根部放置接地电极，左右耳放置参考电极，极间电阻小于5k?，滤波带通～Hz，分析时间窗均为20ms，信号叠加次，接近反应阈时叠加次左右，并至少重复一次。刺激信号极性为交替波,给声速率为39.1次/秒。所有受试者均在ER3A插入式耳机下完成。为避免及减少脑电和肌电对测试结果的干扰，患儿在测试前半小时按0.5ml/kg口服10%的水合氯醛溶液，待睡眠后再进行检测，记录双耳不同刺激声下的ABR的V波反应阈。
1.2.4ASNR引出的判断标准
参照Murofushi及Nong等学者的判断标准，典型的ASNR波形应包含以下5点：（1）波形具有重复性；（2）负波在强声刺激后于ABR潜伏期3～4ms之间出现；（3）负波偏离基线的幅值要大于0.05μv，如果出现2条或以上的负波，选择幅值最高的波形；（4）随着刺激声强度的降低，ASNR幅值下降，潜伏期逐渐延长；（5）掐闭声管后，负波消失。所有患者均在97dBnHL高刺激声强下进行2次ASNR测试，以判断波形是否具有重复性，从而明确ASNR引出情况。
1.2.5ASNR阈值的测量方法
ASNR阈值的判断参照Nong等研究，判断标准为：（1）在阈值处有清晰的波形反应；（2）在阈值以上10dBnHL或5dBnHL有清晰的波形反应；（3）在阈值以下5～10dBnHL处的波形反应消失。图2为一例LVAS患者在不同刺激声强度下的ASNR波形引出及阈值情况。图3为一例LVAS患儿双耳在97dBnHL刺激声强度下均未见ASNR引出。
图2：气导Click声刺激下，97dBnHL强度下双耳在潜伏期3～4ms之间均引出ASNR。双侧ASNR阈值均为97dBnHL。表示ASNR。
图3：气导Click声刺激下，97dBnHL强度下在3-4ms双侧均未见负向的ASNR。
1.3统计学分析
采用SPSS21.0软件对本次研究结果进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用两独立样本t检验分析ASNR引出组与未引出组前庭水管开口口径的差异，p0.05为差异具有统计学意义。Pearson相关分析探讨前庭水管开口口径与ASNR阈值的相关性。行×列表资料的χ2检验分析听力损失程度对ASNR引出率的影响，P0.05为差异具有统计学意义。
2结果2.1ASNR引出率分析26例患者中共有11例（42.3%）双耳均引出，1例（3.8%）左耳引出，2例（7.6%）右耳引出，12例（46.2%）双耳均未引出。全部52耳中，有25耳引出ASNR，整体引出率为48.1%（25/52耳）。
2.2
ASNR引出耳与未引出耳前庭水管口径比较
52耳中前庭水管开口口径范围3.1mm～14.8mm，平均值（±标准差）为7.01（±2.07）mm。引出耳与未引出耳前庭水管开口口径的大小情况见表1所示。采用两独立样本t检验进行统计分析，结果显示：t=0.，P=0..05，无统计学差异。结果表明，前庭水管开口口径与ASNR引出无关。
表1ASNR引出组与未引出组组前庭水管口径大小的比较2.3ASNR阈值与前庭水管口径大小的相关性共有14例患儿（25耳）引出ASNR，ASNR反应阈平均值为90.31±3.71dBnHL，ASNR引出患儿前庭水管开口口径平均值为6.86±1.39mm，Pearson相关分析结果显示r=0.,P=0..05，无相关性。
2.4听力损失程度与ASNR引出率的的比较根据患儿气导Click-ABR的V波反应阈值将其分为50～70dBnHL、71～90dBnHL和90dBnHL组，比较不同听力损失组ASNR引出与未引出率。不同程度听力损失组ASNR引出与未引出耳数（比率）见下表2所示。行×列表资料的χ2检验结果显示：χ2=3.31，P=0..05，差异无统计学意义；表明ASNR引出不受听力损失程度的影响。
表2不同听力损失组ASNR引出与未引出率的比较3讨论早在年，Cazals等首先在一些重度感音神经性耳聋患者ABR检测中发现在潜伏期3～4ms间有一个负向反应波，并将其称为N3电位。年Nong等首次将其命名为ASNR。近年来，国内外不同学者对ASNR进行深入研究，在重度-极重度耳聋的患者中，ASNR引出率为11.9%～41.7%，在LVAS患者中该负波引出率更高。Lin等研究发现ASNR在LVAS的引出率较其它正常及内耳畸形耳的引出率更高，为56.52%；兰兰等研究发现ASNR在LVAS患者中引出率高达75.71%。本次研究结果显示26例（52耳）LVAS患者ASNR整体引出率在48.1%（25/52耳）。ASNR的出现高度提示LVAS的可能。
目前关于ASNR的起源仍存在较多的争议。ASNR不是仪器所发出的伪迹，而是在ABR检测中出现的一种特殊波形。学者认为ASNR也并非一种肌源性电位，因为这些神经反射电位，多有神经反射弧，在刺激声出现后有大约有10ms的潜伏期延迟，比ASNR潜伏期长得多。ASNR被认为是一种神经电位，但其来源仍不明确。目前较多学者研究认为ASNR可能是前庭起源，更多可能来源于前庭的球囊。基于这一理论，兰兰等推测对于LVAS患者来说，前庭水管的异常，导致内耳压力的重新分布，使球囊对声音敏感性增高，在进行ABR检测时记录到更高的ASNR引出率。另一种解释是，除了蜗窗和椭圆囊窗，EVA作为“第三窗口”。当声音传播到耳蜗时，一些能量被这个第三窗口旁路进入到前庭，并进入更敏感的外周前庭系统，例如对声音刺激更为敏感的球囊器官，致使LVAS患者的ASNR引出率较正常人、无内耳异常，或存在其它内耳畸形的感音神经性耳聋患者更高。
LVAS患者前庭水管开口口径存在较大差异，本次研究52耳LVAS患者的前庭水管开口口径最小值3.1mm，最大值为14.8mm。前庭水管起源于前庭内壁的一骨性管道，从前庭的内侧壁向总脚后下方延伸，最后到达颞骨岩部，总长约10mm，呈现出一个倒“J”形状，连接着前庭和内淋巴囊。这种异常扩大的口径及其个体间的差异性是否是导致其它近50%的LVAS患者无法引出ASNR的一个主要因素，目前尚未见文献报道。本次研究结果显示ASNR引出组前庭水管开口口径为6.9mm，未引出组开口口径为7.3mm，两独立样本t检验结果显示，t=0.，P=0..05，差异无统计学意义；此外本次研究还发现25耳引出ASNR患者中，ASNR阈值为90.31±3.71dBnHL，与前庭水管开口口径无相关性（r=0.,P=0..05）。上述结果表明ASNR引出与否与LVAS患者前庭水管开口口径的大小无关；此外ASNR与常规ABR各波的方向相反，需要高强度的反应阈值，提示ASNR并非来源于听觉传导通路，更多可能起源于前庭系统，后期仍需要进一步深入研究。
Kato及Nong等研究认为，ASNR主要在重度和极重度听力损失的患者中才能引出。兰兰等研究了70例（耳）的LVAS患者，发现ASNR不仅仅出现于重度和极重度听力损失的患者中，同时中度听力损失的患者也有部分能引出。本次研究结果与兰兰等研究一致，ABR反应阈为50～70dBnHL组有6例引出ASNR，在71～90dBnHL组中有7例引出，90dBnHL组中有12例引出。目前关于听力损失程度是否影响ASNR引出存在争议。虽然研究认为ASNR起源于前庭系统，但具体的来源还不明晰；可能来源于外周前庭球囊，或者中枢前庭神经核团。Sazgar等研究报道听力损失超过40dBHL的患者，其前庭球囊功能也存在明显的损伤。既往相关学者的研究认为ASNR能否引出与球囊的功能正常与否存在明显的相关性。因此综合研究结果来看，听力损失伴随球囊功能受损，进而进一步影响ASNR引出。本次研究结果虽然显示不同听力损失组间ASNR引出无统计学差异（χ2=3.31，P=0..05），提示听力损失与ASNR引出无关；但本研究仍存在一定的局限性，没有进行相关前庭功能的评估，尤其是球囊功能状况。后期研究需要进一步对LVAS患者中ASNR引出组与未引出组的前庭功能进行评估，尤其是其球囊功能，以进一步探讨影响LVAS患者ASNR引出的可能机制，以期更好将其应用到LVAS早期临床诊断评估。
此外，本次研究还存在其它一些局限性，（1）本次研究LVAS研究对象例数相对较少，仍需要大样本多中心的临床研究；（2）前庭水管扩大口径虽然是基于软件精准CT标尺来测量，但是仍存在着一定的误差；本次研究中仅一位研究者测量口径，后期在扩大研究数量的基础上，也需要增加测量人员，以减少误差对研究造成的影响。
总之，通过本次研究我们初步得出以下结论：（1）ASNR在LVAS患者引出率为48.1%，对LVAS的早期诊断评估具有一定的临床价值；（2）ASNR引出与否不受前庭水管口径及听力损失程度的影响。
详细原文及参考文献请查看原文
韩奎广，陈建勇，杨军，张勤，汪玮，沈佳丽，陈向平.前庭水管口径及听力损失程度对大前庭导水管综合征短潜伏期负反应引出影响的研究[J].听力学及言语疾病杂志,,28(2):-.
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